Metody leczenia żylaków powrózka nasiennego

Według WHO żylaki powrózka nasiennego występują u około 15% mężczyzn. W 90% dotyczą one lewej strony, a w 6% obu. Najczęściej nie dają żadnych objawów i są wykrywane przypadkowo podczas badania lekarskiego. Badania kliniczne opublikowane w czasopiśmie Europejskiego Towarzystwa Urologów pokazują jednak, że są one przyczyną odpowiednio 35% i 81% pierwotnej i wtórnej niepłodności u mężczyzn.

Przyczyny i czynniki ryzyka żylaków powrózka nasiennego

Powstawaniu  żylaków powrózka nasiennego sprzyja fizjologiczne ustawienie ujścia żyły jądrowej lewej do żyły nerkowej pod kątem prostym (po prawej stronie jest to kąt rozwarty) oraz brak lub niewydolne zastawki żylne. Do rzadkich przyczyn zaliczamy ucisk na żyłę jądrową związany z nieprawidłowościami anatomicznymi lub guzy nerki. Opisywane czynniki wpływają na cofanie się oraz zastój krwi w splocie wiciowatym, co daje nieprawidłowe poszerzenie naczyń żylnych. Dowiedziono również, że dochodzi do zaburzeń termoregulacji w obrębie moszny i jąder, zwiększenia temperatury w ich obrębie co skutkuje produkcją nieprawidłowego nasienia i bezpłodnością.

W ostatnich latach zwraca się także uwagę na rolę czynników środowiskowych, takich jak przewlekły stres oksydacyjny czy ekspozycja na toksyny środowiskowe, które mogą dodatkowo pogarszać funkcję jąder u mężczyzn z żylakami powrózka nasiennego. Nowe badania wskazują, że stosowanie antyoksydantów w terapii wspomagającej może poprawiać parametry nasienia u części pacjentów.

Kiedy konieczne jest leczenie żylaków powrózka nasiennego

Nie każde żylaki powrózka nasiennego wymagają terapii. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego zalecają leczenie u dorosłych w momencie gdy występują: objawy kliniczne, oligospermia lub niepłodność utrzymująca się co najmniej 2 lata. U nastolatków zaś, gdy dochodzi do zahamowania wzrostu jąder lub w zaawansowanych stadiach. Badania publikowane w International Journal of Urology donoszą, że podjęcie leczenia we wczesnej młodości może zapobiegać niepłodności aż u 50% pacjentów. Jednocześnie podkreśla się, że nie ma żadnych korzyści z leczenia bezobjawowych żylaków powrózka nasiennego przy zachowanej płodności.

W praktyce klinicznej lekarze coraz częściej kierują się również wynikami badań obrazowych, takich jak ultrasonografia z dopplerem, która pozwala precyzyjnie ocenić stopień refluksu żylnego. Dzięki temu można lepiej kwalifikować pacjentów do zabiegu i unikać niepotrzebnej interwencji chirurgicznej.

Metody operacyjne leczenia żylaków powrózka nasiennego

Leczenie opisywanego schorzenia wiąże się z zabiegiem operacyjnym. Może być on przeprowadzony na 4 sposoby:

Metody klasyczne i laparoskopowe

• Metody klasyczne – mogą być przeprowadzane sposobem Palomo lub Bernardi. Przeprowadzane są w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Polegają na wykonaniu klasycznego cięcia nad więzadłem pachwinowym, wypreparowaniu poszczególnych części powrózka nasiennego, podwiązaniu i wycięciu fragmentu żyły. W zależności od zastosowanego sposobu zabieg wiąże się z nawrotami żylaków od 4 do 15%. Najczęstsze powikłania – wodniak jądra i obrzęk moszny występują u ok. 8% pacjentów.
• Metoda laparoskopowa – najczęściej stosowana. Cechuje się mniejszą inwazyjnością niż sposoby klasyczne, a co za tym idzie krótszym okresem rekonwalescencji. Zasada samego zabiegu jest podobna do wyżej opisywanej metody. Za pomocą laparoskopu, pod kontrolą kamery wypreparowuje się naczynia, zakłada klipsy na żylaki, a następnie nacina i usuwa fragment zmienionego naczynia. Ryzyko nawrotu – ok. 4,3%. U niecałych 3% operowanych powstaje wodniak jądra.

• Metoda mikrochirurgiczna – daje wysoką skuteczność. Zabieg polega na wykonaniu małego nacięcia w pachwinie i przy użyciu mikroskopu zabiegowego, wypreparowaniu oraz podcięciu splotu żylnego. Ryzyko nawrotów jedynie u 1%. Jest najmniej inwazyjna co powoduje szybszy powrót do pełnej sprawności oraz mały odsetek powikłań. Wodniak jądra po zastosowaniu procedur mikrochirurgicznych występuję u mniej niż 0,5% operowanych. Niestety ze względu na brak dostępności do specjalistycznego sprzętu i wykwalifikowanych specjalistów, zabiegi mikrochirurgiczne nie są szeroko dostępne w Polsce.

• Metody wewnątrznaczyniowe – przeprowadza się embolizację lub sklerotyzację żył jądrowych. W tym celu wprowadza się specjalny cewnik, najczęściej przez żyłę udową i dochodzi się do żyły jądrowej i przy jego pomocy umieszcza się specjalną spiralę. W celu dokładniejszego uwidocznienia struktur anatomicznych stosuje się kontrast. Nie ma konieczności stosowania znieczulenia ogólnego, a w wielu krajach zabieg przeprowadzany jest ambulatoryjnie. Jego zaletą jest krótki okres rekonwalescencji. Badania opublikowane w Przeglądzie Urologicznym w 2006r. przez pracowników Centrum Zdrowia Dziecka wskazują na wysoki odsetek nawrotów. Zaprzeczają temu badania z 2012r. opublikowane przez lek. Pawła Poluha.

Coraz częściej w literaturze medycznej podkreśla się także znaczenie technik hybrydowych, łączących podejście laparoskopowe z mikrochirurgicznym, co pozwala zminimalizować ryzyko nawrotów i powikłań. Badania opublikowane w latach 2021–2023 wskazują, że takie metody mogą stać się standardem w leczeniu skomplikowanych przypadków żylaków powrózka nasiennego.