Operacja żylaków powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego (łac. varicocele) są to nadmiernie poszerzone naczynia splotu wiciowatego, który zbiera krew z jądra. Ze względu na budowę anatomiczną są o wiele bardziej powszechne po lewej stronie (80%). W patogenezie schorzenia ma udział niewydolność zastawek żylnych i związany z tym patologiczny przepływ wsteczny w naczyniach (refluks) oraz względy anatomiczne: ujście lewej żyły jądrowej od nerkowej pod kątem prostym, a także wzrost ciśnienia w żyle nerkowej spowodowany jej uciskiem pomiędzy tętnicą nerkową a tętnica krezkową górną (objaw tzw. dziadka do orzechów).

Objawy i diagnostyka żylaków powrózka nasiennego

Choroba zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Dopiero przy dużych rozmiarach żylaków chory może skarżyć się na ból jądra z promieniowaniem do moszny i nieprzyjemne uczucie dyskomfortu i ciężkości w mosznie. Rozpoznanie stawiane jest zazwyczaj podczas badań z innego powodu, a bardzo często w trakcie diagnostyki obniżenia płodności. Stawiane jest przez urologa na podstawie dokładnie zabranego wywiadu, badania przedmiotowego pacjenta oraz badania USG Doppler.

Najczęściej stosowane badania diagnostyczne:

• badanie fizykalne i USG Doppler
• testy hormonalne oceniające poziom testosteronu
• ocena markerów uszkodzenia komórek jąder
• badania jakości nasienia wg wytycznych WHO
• testy fragmentacji DNA plemników

Poza standardowym badaniem nasienia, lekarze coraz częściej zalecają testy fragmentacji DNA plemników, które mogą wskazać na głębsze zaburzenia płodności związane z obecnością żylaków powrózka nasiennego. USG z opcją dopplerowską pozwala z dużą dokładnością określić stopień refluksu w żyłach jądrowych.

Wpływ żylaków na płodność i hormony

Żylaki powrózka nasiennego są najczęstszą przyczyną słabej jakości nasienia i obniżenia płodności. Według doniesień opublikowanych w International Journal of Urology operacja żylaków powrózka nasiennego zwiększa produkcję testosteronu u poddanych zabiegowi mężczyzn.

Żylaki powrózka nasiennego powodują upośledzenie funkcji komórek Leydiga, które są odpowiedzialne za regulację produkcji testosteronu. Mechanizm upośledzenia ich funkcji jest niejasny. Według niektórych badaczy dochodzi do eliminacji wymiany ciepła w naczyniach żylnych, co powoduje wzrost temperatury w mosznie. Naukowcy odkryli, że poziom testosteronu u operowanych pacjentów wzrósł o 97 ng/dl w porównaniu z poziomem przedoperacyjnym.

Są to optymistyczne doniesienia i skłaniają chorych do zgłaszania się do urologa i odpowiedniego leczenia schorzenia. Oprócz zaburzeń płodności istnieją także inne wskazania do leczenia zabiegowego takie jak zahamowanie wzrostu jąder po chorej stronie u nastolatków potwierdzone w badaniu orchidometrem, wystąpienie objawów oraz w przypadku obustronnych żylaków.

Najnowsze rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU 2024) podkreślają, że u mężczyzn z potwierdzonym obniżeniem jakości nasienia i klinicznie istotnymi żylakami powrózka nasiennego, leczenie chirurgiczne może poprawić szanse na naturalne poczęcie. Badania wskazują również, że leczenie żylaków może zwiększyć skuteczność procedur wspomaganego rozrodu, takich jak in vitro (IVF) czy inseminacja domaciczna (IUI).

Badania kliniczne potwierdzają, że u części pacjentów operacja żylaków prowadzi do normalizacji poziomu testosteronu, co może wpływać nie tylko na płodność, ale także na poprawę ogólnego samopoczucia, energii i funkcji seksualnych.

Metody leczenia żylaków powrózka

Leczenie operacyjne żylaków powrózka nasiennego może zostać przeprowadzone metodą klasyczną (sposobem Benneta i Kochera, Palomo lub Bernardi’ego), laparoskopowy, mikrochirurgiczny lub z wykorzystaniem technik wewnątrznaczyniowych.

Metody klasycznego leczenia wiążą się z największą rozległością zabiegu, co bezpośrednio przekłada się na dłuższy czas powrotu do zdrowia. Cechują się ok. 80% skutecznością i 10% ryzykiem powikłań, wśród których na pierwszy plan wysuwa się obrzęk moszny i wodniak jądra. Alternatywą jest leczenie techniką laparoskopową, która ma podobną skuteczność co metody klasyczne, ale wyróżnia się mniejszą inwazyjnością, co sprzyja szybszemu osiągnięciu pełnej sprawności.

Najważniejsze metody leczenia:

• operacja klasyczna – Benneta i Kochera, Palomo lub Bernardi’ego
• leczenie laparoskopowe – mniej inwazyjna alternatywa
• technika wewnątrznaczyniowa – wykonywana przez radiologów interwencyjnych
• mikrochirurgia – uważana za złoty standard
• nowoczesne metody z wykorzystaniem robotyki

Najmniej inwazyjną spośrod wymienionych metod jest technika wewnątrznaczyniowa. Za jej wykonanie odpowiedzialni są radiolodzy interwencyjni, którzy pod kontrolą RTG, przy użyciu substancji obliterujących zamykają zmienione żyły. Ze względu na miejscowe znieczulenie zabieg przebiega bez żadnych dolegliwości, a pacjent po zabiegu w ciągu dwóch godzin jest w stanie o własnych siłach opuścić klinikę.

Inną możliwością leczenia, która według wielu autorów powinna być złotym standardem w leczeniu żylaków powrózka nasiennego jest technika mikrochirurgiczna. Cechuje się wysoką skutecznością i niskim ryzykiem powikłań. Jednak ze względu na trudność techniczną samego zabiegu jak i nadal jeszcze niewielki dostęp do sprzętu nie jest on szeroko dostępny w Polsce.

Obecnie prowadzone są badania nad nowymi metodami leczenia, w tym nad wykorzystaniem robotyki w mikrochirurgii. Pierwsze wyniki pokazują, że systemy wspomagane robotycznie pozwalają na jeszcze bardziej precyzyjne podwiązanie naczyń, co może dodatkowo obniżyć ryzyko powikłań i nawrotu choroby.

Najwyższą skutecznością charakteryzuje się metoda mikrochirurgiczna, gdzie odsetek nawrotów i powikłań jest najniższy. Metody klasyczne stosowane są coraz rzadziej ze względu na większą inwazyjność, natomiast metody laparoskopowe i wewnątrznaczyniowe zyskują popularność dzięki szybszej rekonwalescencji.

Rekonwalescencja i dostępność zabiegów

Zależnie od wybranej metody powrót do pełnej sprawności po zabiegu nieco się różni. Po operacjach klasycznych trwa on ok. miesiąca i tyle samo wynosi okres niezdolności do pracy. W przypadku technik laparoskopowych i wewnątrznaczyniowych jest on krótszy i wynosi odpowiednio ok. 2 tygodni czy nawet tylko 1-2 dni rekonwalescencji w metodzie wewnątrznaczyniowej.

Szwy są zdejmowane po 10 dniach od zabiegu. Ważną informacją jest by pierwsza kąpiel odbyła się najwcześniej po 48 godzinach od operacji, pod prysznicem i by woda nie była zbyt ciepła. Do dwóch miesięcy pacjent powinien unikać większego wysiłku fizycznego, a z aktywnością seksualną należy się wstrzymać do całkowitego powrotu do zdrowia.

Najważniejsze zalecenia po operacji:

• zdjęcie szwów po 10 dniach
• pierwsza kąpiel po minimum 48 godzinach
• unikanie zbyt ciepłej wody
• ograniczenie wysiłku fizycznego do 2 miesięcy
• wstrzemięźliwość seksualna do pełnego wyzdrowienia

Zabiegi wykonywane w trybie ambulatoryjnym są przeprowadzane w ramach Chirurgii Jednego Dnia i są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Taką umowę ma podpisaną większość z klinik oferujących podobne zabiegi. Jednak nie wszystkie metody leczenia wpisują się w tryb jednodniowy. W takim wypadku cena leczenia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego zależy od dobranej techniki.

Oprócz leczenia refundowanego, istnieją także oferty prywatne, które obejmują nowoczesne techniki operacyjne z krótszym czasem rekonwalescencji. W ostatnich latach w Polsce powstaje coraz więcej ośrodków specjalizujących się w mikrochirurgii urologicznej, co poprawia dostępność do zabiegów o najwyższej skuteczności.