Operacja żylaków z zespołem pozakrzepowym

Długotrwała praca w pozycji stojącej, na którą narażeni są m.in. fryzjerzy czy dentyści, sprzyja zaleganiu krwi w naczyniach kończyn dolnych. Podobny problem dotyczy osób wykonujących wielogodzinną pracę w pozycji siedzącej za biurkiem. Obie sytuacje wiążą się z brakiem ruchu kończyn dolnych oraz brakiem skurczów mięśni, co powoduje, że krew nie jest przepompowywana w kierunku dosercowym i zalega w naczyniach, sprzyjając ich poszerzeniu. Stanowi to jeden z głównych czynników rozwoju zakrzepicy żył głębokich.

Zespół pozakrzepowy - przyczyny i objawy

Jednym z częstszych przewlekłych powikłań tej choroby jest tzw. zespół pozakrzepowy, który stanowi konsekwencję wielomiesięcznego lub wieloletniego upośledzenia przepływu przez naczynia żylne uszkodzone procesem chorobowym. Dolegliwości zgłaszane przez pacjentów są bardzo różne. Niektórzy chorzy mogą skarżyć się jedynie na miernie nasilone dolegliwości bólowe, natomiast inni mogą zgłaszać nawracające obrzęki kończyn, a nawet obecność i rozwój owrzodzeń żylnych.

Zespół pozakrzepowy rozwija się na skutek uszkodzenia zastawek żylnych przez proces zakrzepowy. To prowadzi do przewlekłej choroby żylnej, która objawia się różnorodnymi symptomami.

Do najczęstszych objawów zespołu pozakrzepowego należą:

• uczucie ciężkości nóg,
• ból,
• obrzęk,
• przebarwienia skóry,
• nawet owrzodzenia żylne.

Zrozumienie tych objawów jest kluczowe dla wczesnego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Diagnostyka - USG Doppler i dodatkowe badania

Kluczowym badaniem służącym do oceny stanu żył i zaplanowania terapii jest ultrasonografia dopplerowska (USG dupleks). Pozwala ona na obrazowanie przebiegu naczyń, ocenę drożności i funkcji zastawek oraz kierunku i czasu trwania refluksu. Dzięki temu można bezpiecznie zdecydować, czy i którą żyłę leczyć, a także przewidzieć skuteczność zabiegu i ryzyko powikłań.

USG dupleks:

• ocenia drożność żył głębokich i powierzchownych, obecność zwężeń pozakrzepowych, zrostów i niewydolności zastawek.
• wskazuje niewydolne żyły przeszywające (perforatory), które mogą wymagać leczenia.
• umożliwia mapowanie żył przed skleroterapią, strippingiem lub ablacją endowaskularną (laser/RFA) oraz kontrolę po zabiegach.

W wybranych przypadkach, zwłaszcza przy podejrzeniu zwężeń w odcinku biodrowo-udowym, lekarz może zlecić wenografię lub badania przekrojowe (np. TK/MR wenografia) w celu dokładniejszej oceny.

Nie każdy pacjent z zespołem pozakrzepowym jest kandydatem do usunięcia żył powierzchownych – decyzję podejmuje lekarz po analizie przepływów i ryzyka nadmiernego obciążenia układu głębokiego.

Leczenie zachowawcze - kompresjoterapia i rehabilitacja

Leczenie zespołu pozakrzepowego i objawów żylaków powinno w pierwszej kolejności dotyczyć zmniejszenia nadmiernie wysokiego ciśnienia w układzie żylnym oraz wspomagania pracy pompy mięśniowej. W tym celu można zastosować kompresoterapię lub rehabilitację. Kompresoterapia polega na ucisku powierzchownych naczyń żylnych, zazwyczaj za pomocą specjalnych pończoch czy opasek uciskowych. Powoduje to większy napływ krwi żylnej do układu żylnego głębokiego i wraz z innymi metodami usprawnia działanie pompy mięśniowej.

Pończochy powinny być dobrane indywidualnie (klasa ucisku, rozmiar) i zakładane zgodnie z zaleceniami. U wielu chorych z zespołem pozakrzepowym kompresoterapia jest elementem długotrwałego postępowania, także po interwencjach zabiegowych.

Przeciwwskazania do kompresoterapii:

• ciężkie niedokrwienie tętnic kończyn (np. bardzo niskie ABI),
• aktywne zakażenia skóry/owrzodzenia o etiologii infekcyjnej bez kontroli,
• znaczna niewyrównana niewydolność serca (wysoki ucisk wymaga ostrożności),
• ciężkie zaburzenia czucia/neuropatia (ryzyko urazu skóry).

Rehabilitacja i styl życia

Ćwiczenia rehabilitacyjne pozwalają na uruchomienie mięśni kończyn dolnych, które, kurcząc się, pomagają przemieszczać zalegającą krew w kierunku dosercowym.

Aktywność fizyczna w postaci spacerów, jazdy na rowerze czy pływania może istotnie zmniejszyć dolegliwości związane z zastojem żylnym i zespołem pozakrzepowym.

Dodatkowo, odpowiednia dieta i utrzymanie zdrowej masy ciała mogą odgrywać ważną rolę w zapobieganiu pogorszeniu objawów.

Leczenie operacyjne żylaków w zespole pozakrzepowym

Jednym z zabiegów stosowanych w leczeniu żylaków z zespołem pozakrzepowym jest metoda polegająca na podwiązaniu tzw. żył przeszywających, które łączą układ żylny powierzchowny z głębokim, oraz na następczym usunięciu żył powierzchownych. W zależności od wybranej techniki przeprowadza się m.in. operację Lintona. Przewlekłe owrzodzenia żylne w zespole pozakrzepowym również mogą być leczone operacyjnie z następczym przeszczepem skóry.

Możliwe powikłania pooperacyjne obejmują m.in.:

• krwiaki i zasinienia,
• ból,
• zakażenie rany,
• powierzchowne zapalenie żył,
• uszkodzenie drobnych nerwów skórnych (przemijające drętwienie),
• zakrzepicę żył głębokich lub zatorowość płucną (rzadko),
• przebarwienia skóry,
• po metodach termoablacyjnych także oparzenia skóry (bardzo rzadko).

Postępowanie obejmuje zwykle chodzenie i uniesienie kończyny, zimne okłady, leki przeciwbólowe/przeciwzapalne, kontrolę rany i USG w razie niepokojących objawów (nagły ból, znaczny obrzęk, duszność). O ewentualnej profilaktyce lub leczeniu przeciwkrzepliwym decyduje lekarz zgodnie z obowiązującymi zaleceniami.

Po zabiegach naczyniowych zazwyczaj zaleca się wczesną mobilizację (krótkie spacery już w pierwszej dobie), unikanie długotrwałego stania lub siedzenia, okresowe unoszenie nóg oraz kontynuację ćwiczeń zaleconych przez fizjoterapeutę. Czas powrotu do pełnej aktywności zależy od rodzaju procedury i stanu żył głębokich.

Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego mogą obejmować m.in.:

• aktywną zakrzepicę żylną,
• ciężką chorobę tętnic obwodowych z istotnym niedokrwieniem,
• niekontrolowane zaburzenia krzepnięcia,
• uogólnione zakażenie lub zakażenie skóry w miejscu planowanego dostępu,
• niewyrównane choroby ogólne,
• ciążę.

Stripping

Innym zabiegiem chirurgicznym, przeprowadzanym w przewlekłej niewydolności żylnej w przebiegu zespołu pozakrzepowego, jest tzw. stripping.

Najczęściej przeprowadza się stripping żyły odpiszczelowej metodą Babcocka. Zabieg polega na wykonaniu dwóch nacięć: jednego w okolicy pachwiny i drugiego w okolicy kostki przyśrodkowej pacjenta. Po podwiązaniu żyły w okolicy pachwiny od strony kostki przyśrodkowej przeprowadza się specjalną sondę, która przylega do naczynia i wraz z nim jest następnie usuwana z utworzonego kanału.

Odmianą strippingu jest kriostripping, w którym do usunięcia uszkodzonego naczynia stosuje się specjalną sondę podłączoną do źródła podtlenku azotu.

Rekonwalescencja po strippingu:

• chodzenie od pierwszej doby,
• powrót do zwykłej aktywności zazwyczaj w 1–2 tygodnie,
• powrót do większego wysiłku po około 2–4 tygodniach (w zależności od rozległości zabiegu i gojenia ran),
• pończochy uciskowe stosuje się najczęściej przez 2–4 tygodnie zgodnie z zaleceniami lekarza.

Najczęstsze dolegliwości po strippingu:

• siniaki i krwiaki,
• tkliwość,
• przejściowe drętwienie fragmentów skóry.

Objawy te zwykle ustępują samoistnie; pomocne są chłodne okłady, chodzenie i leki przeciwbólowe.

Skleroterapia

W leczeniu żylaków z zespołem pozakrzepowym stosuje się również skleroterapię, która polega na lokalnym wprowadzeniu do naczynia żylnego drażniących środków chemicznych. Wywołany w ten sposób odczyn zapalny powoduje zarastanie i w konsekwencji obliterację światła naczynia. W niektórych wysoce specjalistycznych ośrodkach naczyniowych istnieje dodatkowo możliwość wykonania operacyjnej rekonstrukcji i naprawy niewydolnych zastawek żylnych.

Przeciwskazania do skleroterapii:

• ciąża,
• aktywna zakrzepica żylna,
• ciężka niewydolność tętnicza kończyn,
• ostra infekcja skóry w miejscu wkłucia,
• uczulenie na środek obliterujący.

Skleroterapia – możliwe powikłania:

• przebarwienia skóry,
• drobna sieć nowych naczynek (matting),
• ból/zaczerwienienie żyły,
• rzadko zakrzepica.

Nowoczesne badania

Ostatnie badania sugerują, że nowe technologie, takie jak laseroterapia czy ablacja falami radiowymi, mogą stanowić skuteczną alternatywę dla tradycyjnych metod chirurgicznych, oferując krótszy czas rekonwalescencji i mniejsze ryzyko powikłań.

Niezależnie od metody, zalecane są kontrole USG dopplerowskie w ustalonych terminach, aby ocenić efekt leczenia, wykryć ewentualne powikłania i zaplanować dalszą terapię, w tym długość ewentualnej kontynuacji kompresoterapii.