Operacje witrektomii oka

Witrektomia jest jednym z częściej wykonywanych zabiegów chirurgii siatkówki finansowanych przez NFZ i realizowanych zarówno w szpitalach publicznych, jak i w placówkach prywatnych mających kontrakt z Funduszem. Aktualne informacje o liczbie świadczeń, kosztach i czasach oczekiwania warto sprawdzać w oficjalnych sprawozdaniach NFZ oraz w serwisie „Terminy leczenia NFZ”, ponieważ dane te zmieniają się w czasie i różnią się regionalnie.

W praktyce część pacjentów decyduje się na leczenie w sektorze prywatnym, m.in. z uwagi na indywidualne preferencje i dostępność terminów. Czas oczekiwania na witrektomię w ramach NFZ jest zmienny i zależy od województwa oraz pilności wskazań; najnowsze terminy można sprawdzić online przed planowaniem operacji.

Co to jest witrektomia?

Witrektomia polega na usunięciu ciała szklistego oka, czyli przejrzystej, galaretowatej struktury wypełniającej tylną część gałki ocznej pomiędzy soczewką a dnem oka. Zabieg wykonuje się z powodu wystąpienia patologii ciała szklistego i siatkówki.

Kiedy wykonuje się witrektomię?

Jedną z najczęstszych przyczyn operacji jest odwarstwienie siatkówki. Dolegliwości oczne mogą wywołać także cukrzyca, zmiany zwyrodnieniowe, urazy bądź zakrzepy – ich efektem są krwotoki do ciała szklistego. O ile siatkówka nie jest uszkodzona, zabieg usunięcia krwotoku znacząco poprawia zdolność widzenia.

Witrektomia zalecana jest również przy otworach plamki żółtej, ciałach obcych wewnątrzgałkowych, zapaleniach wnętrza gałki oraz błonach nasiatkówkowych. Przy otworach w plamce oraz w przypadku pojawienia się błon na siatkówce celem zabiegu jest zahamowanie rozwoju schorzenia.

Samo zwyrodnienie plamki żółtej nie jest rutynowo leczone witrektomią ani komórkami macierzystymi. Terapie komórkami macierzystymi w AMD pozostają przedmiotem badań klinicznych i nie stanowią standardu leczenia.

Standardowe postępowanie zależy od postaci choroby i obejmuje m.in. iniekcje leków anty-VEGF w postaci wysiękowej. Z kolei u pacjentów z retinopatią cukrzycową witrektomia może usunąć przewlekły krwotok do ciała szklistego, umożliwić laseroterapię i w wybranych przypadkach zmniejszyć obrzęk siatkówki. To znacznie trudniejszy zabieg niż usunięcie zaćmy, ale umożliwia poprawę funkcji siatkówki u pacjentów, którzy jeszcze niedawno nie mogli liczyć na poprawę zdolności widzenia.

Wskazania i przeciwwskazania do witrektomii

Wskazania do zabiegu witrektomii stanowią bardzo szeroką grupę. Wynika to z faktu, że większość chorób gałki ocznej pośrednio lub bezpośrednio dotyczy ciała szklistego (które w trakcie witrektomii jest usuwane) i to właśnie jego patologia powoduje występowanie zaburzeń widzenia.

Najważniejsze ze wskazań to:

• oczyszczenie drogi światła w obrębie ciała szklistego,
• obecność mętów ciała szklistego (czyli zmętnienie ciała szklistego),
• choroby siatkówki i niedrożność naczyń siatkówki,
• stan po urazach gałki ocznej, w tym tych doprowadzających do krwotoków wewnątrzgałkowych,
• otwory w siatkówce (w tym patologie w obrębie plamki żółtej),
• powikłania po wykonaniu innych zabiegów w obrębie gałki ocznej lub leczenie powikłań nieleczonych lub źle leczonych chorób w obrębie oka, takich jak infekcje wirusowe czy bakteryjne.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu witrektomii to:

• obecność chorób infekcyjnych w obrębie aparatu ochronnego oka lub samej gałki ocznej, takie jak infekcje bakteryjne lub wirusowe,
• ciężki ogólny stan pacjenta,
• uczulenia na środki służące do znieczulenia miejscowego, a w przypadku konieczności wdrożenia znieczulenia ogólnego obecność przeciwwskazań do jego wykonania.

Przed podjęciem decyzji o leczeniu pacjent przechodzi kwalifikację. Obejmuje ona szczegółowy wywiad oraz badanie okulistyczne w powiększeniu z oceną siatkówki, zwykle także badania obrazowe (np. OCT siatkówki, a przy krwotokach USG w projekcji B), a w wybranych sytuacjach dodatkowe testy.

Ocenia się choroby współistniejące, przyjmowane leki (w tym przeciwkrzepliwe) oraz możliwość stosowania zaleceń pooperacyjnych (np. ułożenia głowy). Warunkiem bezpieczeństwa jest dobra kontrola chorób ogólnych (np. cukrzycy, nadciśnienia) oraz brak aktywnej infekcji oka. Po omówieniu korzyści, ryzyka i alternatyw pacjent wyraża świadomą zgodę na zabieg.

Powikłania witrektomii

Możliwe jest również wystąpienie powikłań po witrektomii.

Do rzadkich powikłań, które mogą się pojawić należą:

• stany zapalne oka wywołane infekcjami (przede wszystkim bakteryjnymi),
• nasilone dolegliwości bólowe, najczęściej wynikające z niedostosowania się pacjenta do zaleceń,
• wystąpienie znacznej wady wzroku (wymagającej korekcji) wynikającej ze zmiany środowiska optycznego po podaniu płynów lub gazu do gałki ocznej,
• odwarstwienie siatkówki,
• krwotoki do wnętrza oka wymagające reoperacji.

Szczególnie groźna może okazać się podróż samolotem po zabiegu u pacjenta, u którego do oka wprowadzono gaz rozprężający – może dojść wtedy do drastycznego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i zniszczenia gałki ocznej. Do całkowitego wchłonięcia gazu obowiązuje zakaz lotów, nurkowania oraz wchodzenia na duże wysokości.

Przebieg zabiegu witrektomii

Witrektomię przeprowadza się najczęściej w sytuacjach, gdy schorzenie siatkówki nie może być z jakichś powodów leczone za pomocą laseroterapii (np. nie stosuje się laserów, kiedy doszło już do odwarstwienia siatkówki) bądź nie można użyć specjalnej plomby zamykającej otwór siatkówki od zewnątrz lub opaski silikonowej. Witrektomię wykonuje się wtedy, gdy inne metody są niewystarczające.

Znieczulenie do witrektomii

Zabieg wykonuje się po wcześniejszym podaniu pacjentowi znieczulenia miejscowego poprzez iniekcję środka znieczulającego w okolicy gałki ocznej. W niektórych przypadkach stosuje się także dożylnie leki przeciwbólowe. Na życzenie pacjenta (i przy braku przeciwwskazań) możliwe jest również znieczulenie ogólne. Przez cały czas chory znajduje się pod stałą opieką anestezjologa. Najczęściej stosuje się znieczulenie miejscowe.

Przygotowanie do operacji

Przygotowanie do zabiegu zwykle obejmuje podstawową diagnostykę oraz konsultację anestezjologiczną. Lekarz może zalecić modyfikację przyjmowania leków przeciwkrzepliwych po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym. W dniu operacji należy przyjść bez makijażu, najlepiej z osobą towarzyszącą; w przypadku planowanego znieczulenia ogólnego obowiązuje kilkugodzinna przerwa w jedzeniu i piciu zgodnie z zaleceniami ośrodka.

Operacja przeprowadzana jest w trybie jednodniowym i trwa od 45 minut do 2 godzin. Ma charakter zabiegu wewnątrzgałkowego. Chirurg wykonuje trzy niewielkie nacięcia twardówki (o długości ok. 1 mm), tzw. sklerotomie, następnie wprowadza narzędzia chirurgiczne do wnętrza gałki ocznej.

W zależności od stanu gałki podejmuje decyzję o usunięciu błon nasiatkówkowych bądź proliferacji naczyniowych. Po mechanicznym wycięciu zmienionego ciała szklistego wypełnia gałkę oczną płynem, który z czasem ulega samoistnej przemianie na płyn wewnątrzgałkowy.

Procedura nosi nazwę endotamponady wewnętrznej, a wprowadzana substancja służy przytrzymaniu siatkówki. Prócz płynu o odpowiednim składzie do wypełniania gałki ocznej stosuje się również gaz (powietrze lub mieszaninę powietrza i specjalnego gazu rozprężającego) bądź olej silikonowy.

Dzięki postępowi technologicznemu, nowe generacje urządzeń do witrektomii umożliwiają bardziej precyzyjne i mniej inwazyjne operacje. Korzystanie z technologii 3D oraz mikronarzędzi znacząco podnosi efektywność zabiegów i skraca czas potrzebny na rekonwalescencję. Dodatkowo stosuje się nowoczesne systemy wizualizacji (w tym szerokokątne) oraz intraoperacyjną optyczną koherentną tomografię (OCT).

Rekonwalescencja po witrektomii: zalecenia

Bezpośrednio po operacji oko jest zabezpieczone opatrunkiem. Widzenie bywa zamglone; przy wypełnieniu gazem pacjent widzi charakterystyczny ruchomy pęcherzyk. Po endotamponadzie gazowej chirurg może zalecić określone ułożenie głowy przez kilka dni, co pomaga utrzymać siatkówkę na właściwym miejscu. Pierwsza kontrola odbywa się zwykle w ciągu 24–48 godzin, kolejne zgodnie z planem prowadzącego ośrodka.

Gaz w ciągu kilku lub kilkunastu dni samoistnie się wchłonie, w odróżnieniu od oleju silikonowego, który nie ulega zmianom i może wymagać ponownej korekty po kilku lub kilkunastu miesiącach.

Niekiedy witrektomię przeprowadza się łącznie z operacją usunięcia zaćmy (tzw. fako-witrektomia). Dzieje się tak w przypadkach, kiedy soczewka pacjenta uległa zmętnieniu lub gdy nie pozwala na właściwe przeprowadzenie samej witrektomii. Połączenie procedur bywa korzystne.

Efekty leczenia mogą być trwałe, jednak w niektórych przypadkach (np. retinopatia cukrzycowa) często dochodzi do nawrotów objawów – w szczególności, gdy choroba podstawowa (np. cukrzyca) jest źle kontrolowana.

Zalecenia po witrektomii:

• Ograniczenie aktywności fizycznej – zaleca się unikanie ciężkiej pracy fizycznej oraz podnoszenia ciężarów przez pewien okres po zabiegu, aby zapobiec nadmiernemu naciskowi na oczy
• Unikanie zginania się i przeciążania – unikaj nagłego zginania się, przeciążenia oraz innych ruchów, które mogą wywołać zwiększone ciśnienie w oku
• Ułożenie głowy – jeśli lekarz tak zaleci (zwłaszcza po wypełnieniu gazem), utrzymuj zaleconą pozycję głowy przez wskazany czas
• Higiena i opatrunek – nie dotykaj i nie pocieraj operowanego oka, stosuj jałowe opatrunki zgodnie z instrukcją, chroń oko przed zabrudzeniem
• Kontrola i krople – stosuj przepisane krople (przeciwzapalne/antybiotykowe) zgodnie z zaleceniami i zgłaszaj się na wyznaczone wizyty kontrolne
• Zakaz lotów i dużych wysokości przy gazie – do czasu całkowitego wchłonięcia gazu nie lataj samolotem, nie nurkuj i nie wchodź na duże wysokości
• Unikanie intensywnego wysiłku – wczesne wstanie z łóżka i intensywny wysiłek fizyczny mogą zwiększyć ryzyko krwotoków wewnątrzgałkowych lub innych powikłań, więc lekarz może zalecić pewien okres unikania tych czynności
• Stosowanie leków zgodnie z zaleceniami – jeśli zostały przepisane jakiekolwiek leki, takie jak krople do oczu lub leki przeciwbólowe, stosuj je zgodnie z zaleceniami lekarza
• Objawy alarmowe – pilnie skontaktuj się z lekarzem w razie silnego bólu, nagłego pogorszenia widzenia, dużego zaczerwienienia, wydzieliny lub gorączki

Jak spać po witrektomii?

Jeśli chodzi o sen po witrektomii, zazwyczaj lekarz może zalecić pewne środki ostrożności. Na przykład zaleca się spanie na plecach lub na boku, aby uniknąć nacisku na oko, które zostało poddane zabiegowi. Należy również unikać pocierania oczu. W niektórych wskazaniach konieczne bywa utrzymywanie określonej pozycji głowy (np. twarzą w dół) przez kilka dni – o tym decyduje chirurg w zależności od zastosowanej tamponady i rodzaju schorzenia.

Kiedy poprawia się widzenie po witrektomii?

Jeśli chodzi o poprawę widzenia po zabiegu witrektomii, czas, w którym następuje poprawa, może być zróżnicowany w zależności od rodzaju zabiegu, stanu zdrowia pacjenta oraz reakcji organizmu. W niektórych przypadkach poprawa widzenia po kilku tygodniach może być widoczna, ale w innych może to zająć znacznie dłużej. Przy wypełnieniu gazem obraz bywa częściowo zasłonięty aż do jego wchłonięcia, a po zastosowaniu oleju silikonowego pełna ocena widzenia często jest możliwa dopiero po jego usunięciu. U części pacjentów poprawa może być ograniczona ze względu na zaawansowanie choroby wyjściowej.