Planowane zmiany w refundacji wyrobów medycznych - co oznaczają dla pacjentów?

15 czerwca 2016 r. przedstawiono projekt noweli ustawy refundacyjnej, co wywołało sporą burzę w mediach. Protestują zarówno pacjenci, jak i producenci wyrobów medycznych. W myśl nowych zasad wyroby medyczne miałyby podlegać takim samym zasadom, jak leki i byłyby objęte refundacją po przeprowadzeniu negocjacji cenowych z producentem.

Warto pamiętać, że opis dotyczy ówczesnych propozycji legislacyjnych – obecne zasady refundacji wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie wynikają przede wszystkim z rozporządzenia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

Od czasu publikacji projektu z 2016 roku system refundacji wyrobów medycznych przeszedł szereg zmian organizacyjnych i prawnych, jednak nie doszło do pełnego zrównania zasad refundacji wyrobów medycznych z zasadami obowiązującymi leki. Zamiast tego przyjęto model stopniowych korekt, opartych na rozporządzeniach wykonawczych oraz cyfryzacji procesu realizacji zleceń.

Obecne zasady refundacji wyrobów medycznych

Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje koszt zakupu wielu wyrobów medycznych, między innymi okularów, pieluchomajtek, wózków inwalidzkich czy protez lub obuwia ortopedycznego. Lekarz posiadający podpisany kontrakt z NFZ wystawia danemu pacjentowi zlecenie na zaopatrzenie na wyrób medyczny.

Ważne jest, aby udać się do odpowiedniego specjalisty. Okulista wypisze nam zlecenie na okulary, ale nie wystawi dokumentu uprawniającego do dofinansowania zakupu protezy czy wózka inwalidzkiego, gdyż taką możliwość ma specjalista chirurgii czy ortopedii.

Procedura uzyskania zlecenia i realizacja świadczeń

Wystawione przez lekarza zlecenie musi być potwierdzone w oddziale NFZ. Dopiero wówczas możemy wybrać się z poświadczonym dokumentem do punktu mającego podpisaną umowę z NFZ, aby dokonać zakupu. Obecnie większość zleceń funkcjonuje jako e-zlecenia, a potwierdzanie odbywa się w systemie – bez konieczności osobistej wizyty w oddziale NFZ.

Dzięki elektronicznym zleceniom znacząco skrócił się czas realizacji świadczeń oraz ograniczyła się liczba formalności po stronie pacjenta. Rozwiązanie to stało się jednym z kluczowych elementów modernizacji systemu refundacyjnego.

Najważniejsze etapy realizacji zlecenia:

• wizyta u lekarza uprawnionego do wystawienia zlecenia
• dobór właściwego specjalisty do rodzaju wyrobu medycznego
• potwierdzenie zlecenia w systemie (obecnie najczęściej jako e-zlecenie)
• realizacja w punkcie mającym umowę z NFZ

Limity finansowania i odpłatność pacjenta

Obecnie refundacja wyrobów medycznych objęta jest limitami finansowania oraz określonym poziomem odpłatności pacjenta. Wysokość limitu, liczba przysługujących wyrobów oraz udział własny pacjenta zależą od rodzaju schorzenia, stopnia niepełnosprawności oraz grupy uprawnień.

Przykładowo, w przypadku środków absorpcyjnych, takich jak pieluchomajtki, obowiązują różne limity ilościowe i kwotowe w zależności od wskazania medycznego, a część pacjentów korzysta z pełnej refundacji, natomiast inni są zobowiązani do częściowej dopłaty.

Podobnie w przypadku aparatów słuchowych, ortez czy protez poziom refundacji i odpłatności jest zróżnicowany. Na dofinansowanie do wysokości pełnego limitu mogą liczyć m.in. osoby posiadające szczególne uprawnienia, takie jak inwalidzi wojenni i wojskowi czy niewidome ofiary działań wojennych.

Aktualne limity, poziomy odpłatności oraz szczegółowe warunki refundacji są każdorazowo określane w wykazie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, stanowiącym załącznik do obowiązującego rozporządzenia Ministra Zdrowia oraz jego kolejnych nowelizacji.

Trzeba pamiętać o konieczności regularnego sprawdzania aktualnych przepisów, ponieważ wykaz wyrobów medycznych oraz przypisane do nich limity podlegają okresowym zmianom, zależnym m.in. od dostępności technologii i możliwości finansowych systemu ochrony zdrowia.

Planowane zmiany w refundacji wyrobów medycznych

Eksperci nie negują konieczności wprowadzenia zmian, która w ich opinii rzeczywiście istnieje, i przypominają, że obecny system daleki jest od ideału. Wytykają jego niedoskonałości w postaci dużych limitów na najtańsze produkty, często przestarzałe, podczas gdy limity na wyroby nowoczesne, które podnoszą komfort i jakość życia pacjentów, są wciąż zbyt małe.

Zwracają jednak uwagę, iż planowane przez rząd zmiany nie poprawią sytuacji wszystkich chorych, a wręcz przeciwnie – mogą ją pogorszyć. W kolejnych latach wprowadzano natomiast zmiany o charakterze stopniowym, w tym cyfryzację zleceń oraz aktualizacje wykazu i limitów w rozporządzeniu dotyczącym wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

Dzięki temu można było dostosować system refundacji bez gwałtownych zmian, ale poskutkowało to narastaniu oczekiwań pacjentów wobec dalszego rozszerzania dostępu do nowoczesnych wyrobów medycznych.

Nowe grupy uprawnień i poziomy refundacji

Projekt ustawy zakłada 100-procentową refundację wyrobów medycznych dla osób dotkniętych chorobą nowotworową, niepełnosprawnych intelektualnie oraz cierpiących z powodu zaburzeń rozwojowych. Ponadto pełna refundacja będzie obowiązywać w przypadku choroby rzadkiej, choroby układu nerwowego lub trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Przywilejem będą objęte także dzieci i młodzież do 18. roku życia oraz kobiety w ciąży.

Aktualne uprawnienia i poziomy odpłatności są przypisane do konkretnych pozycji wykazu, a pacjent ma prawo do refundacji w ramach określonych limitów.

Dopłaty pacjentów i konsekwencje systemowe

Pojawią się również grupy limitowe. Poziom podstawowy to wyrób, który przysługuje przy danym schorzeniu, na przykład sztuczna soczewka wszczepiana do oka podczas operacji zaćmy. W drugiej grupie znajdą się lepsze produkty, do których pacjent będzie mógł dopłacić z własnej kieszeni, przy czym kwotę dopłaty odlicza się od kosztu produktu z poziomu podstawowego.

W trzeciej grupie pacjent sam będzie finansował produkt, podczas gdy zabieg nadal będzie objęty refundacją. Dotychczas chorzy nie mieli takiej możliwości. Wielu chorych chętnie dopłaciłoby za lepszy wyrób medyczny, ale nie było ich stać na sfinansowanie całej procedury.

Pojawia się jednak pytanie o sytuację pacjentów, których nie stać na dopłaty do droższych wyrobów medycznych, a u których występuje konieczność używania bardziej kosztownych i skuteczniejszych produktów. Przewidywane zmiany nie obejmują osób najuboższych. W praktyce możliwość dopłaty do wyrobu droższego niż limit funkcjonuje już w systemie refundacji na zlecenie – pacjent może wybrać wyrób droższy od limitu i pokryć różnicę w cenie, zgodnie z zasadami realizacji zleceń.

Ten mechanizm budzi kontrowersje, ponieważ z jednej strony zwiększa wybór pacjentów, z drugiej może pogłębiać nierówności w dostępie do nowoczesnych rozwiązań medycznych.

Najczęstsze dylematy pacjentów w systemie dopłat:

• czy limit finansowania wystarczy na wyrób o oczekiwanych parametrach
• jak duża może być dopłata przy wyborze wyrobu droższego niż limit
• kto i na jakiej podstawie decyduje o uprawnieniach oraz poziomie odpłatności
• co zrobić, gdy wyrób z poziomu podstawowego nie spełnia potrzeb zdrowotnych

W trudnej sytuacji mogą znaleźć się producenci sprzętu i wyrobów medycznych. Po wejściu w życie nowych przepisów firmy będą zobowiązane do zgłoszenia swoich wyrobów wraz z wnioskiem o objęcie refundacją, przy czym złożenie takiego wniosku wiąże się z opłatą. Część firm może nie być w stanie ponieść tych kosztów.

Ponadto każdy z producentów będzie zobowiązany do zapewnienia zdolności pokrycia rynku, co dla wielu przedsiębiorstw może okazać się niemożliwe do spełnienia. Przedsiębiorcy obawiają się, że planowane zmiany w refundacji wyrobów medycznych doprowadzą do likwidacji wielu sklepów zajmujących się sprzedażą wyrobów medycznych.

Konsekwencje tych zmian mogą odczuć również pacjenci, którzy w efekcie mogliby mieć ograniczony dostęp do punktów zaopatrzenia w niezbędne produkty. Aktualnie zasady finansowania i realizacji zleceń są prowadzone w oparciu o obowiązujące przepisy, w tym rozporządzenie dotyczące wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, a szczegółowe wymagania i warunki refundacji zależą od rodzaju wyrobu oraz jego pozycji w wykazie.