Skrzydlik oka – przyczyny, leczenie zachowawcze i kiedy operować?

Usunięcie skrzydlika to temat często poruszany w okulistyce. Wśród schorzeń okulistycznych wymienia się szereg różnych problemów. Jednymi z najbardziej znanych chorób oka są wady wzroku (jak krótkowzroczność czy nadwzroczność), tzw. jęczmień czy zespół suchego oka. Dość ciekawym, choć zapewne mało znanym pacjentom schorzeniem, jest tzw. skrzydlik oka.

W języku łacińskim skrzydlik określany jest jako pterygium. Nazwa ta wywodzi się od greckiego słowa pteryx, oznaczającego skrzydło. Skrzydlik to rozrost trójkątnego kształtu rozrost włóknisto-naczyniowy spojówki gałkowej gałki ocznej.

Skrzydlik – objawy i przyczyny

Wyróżnia się dwie główne części skrzydlika – jego podstawa skierowana jest ku spojówce, wierzchołek zmiany kieruje się natomiast ku rogówce. Najczęściej skrzydliki rozwijają się u pacjentów po nosowej stronie oka.

Najczęstsze objawy i następstwa skrzydlika:

• skrzydlik jest widoczny i może powodować defekt kosmetyczny w obrębie gałki ocznej,
• uczucie ciała obcego w oku oraz różnego stopnia dyskomfort,
• nawracające zapalenia gałki ocznej i podrażnienie,
• zaburzenia widzenia; w skrajnych przypadkach skrzydlik może przesłonić pole widzenia zajętego oka.

Czynniki ryzyka i patogeneza skrzydlika:

• wpływ promieniowania UV, w szczególności promieniowania słonecznego,
• większa częstość występowania u osób mieszkających w okolicy równika (do 15%), podczas gdy w Polsce dotyczy ok. 2% populacji,
• zanieczyszczenie powietrza (np. pyły) zwiększa ryzyko rozwoju,
• rola czynnika VEGF – może pobudzać tworzenie nowych naczyń w obrębie rogówki i spojówki.

Pacjenci ze skrzydlikiem mogą podlegać jedynie obserwacji i regularnym kontrolom okulistycznym. Chorym można proponować również leczenie zachowawcze, bazujące na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), kropli nawilżających gałkę oczną czy preparatów glikokortykosteroidów.

Istnieje jednak też możliwość wdrożenia bardziej radykalnych oddziaływań i przeprowadzenie u chorych zabiegu usunięcia skrzydlika – nie jest to jednak zazwyczaj postępowanie pierwszego rzutu u pacjentów ze skrzydlikiem.

W praktyce klinicznej podkreśla się dziś rolę codziennej fotoprotekcji UV (okulary z filtrem UV 400 i szerokie nakrycia głowy), nawilżania powierzchni oka oraz redukcji ekspozycji na pył i wiatr.

U pacjentów pracujących na zewnątrz zaleca się także okresowe przerwy pracy i sztuczne łzy bez konserwantów. Wczesne zgłoszenie się do okulisty przy narastaniu zmiany pozwala ocenić tempo progresji i zapobiegać powikłaniom refrakcyjnym.

Usunięcie skrzydlika – wskazania i przeciwwskazania

Decyzję o zabiegu podejmuje się, gdy skrzydlik powoduje objawy lub postępuje, a także wtedy, gdy wchodzi na rogówkę i wywołuje lub nasila astygmatyzm.

U części chorych kluczowe są również wskazania kosmetyczne oraz utrudnione noszenie soczewek czy nawracające zapalenia.

Wspominano już, że skrzydlika można obserwować – jednakże tylko do pewnego czasu. W sytuacji, kiedy skrzydlik prowadzi do dolegliwości (np. zaburzeń widzenia, dyskomfortu, nawracających stanów zapalnych) lub gdy zmiana szybko rośnie, wskazane staje się przeprowadzenie zabiegu usunięcia skrzydlika.

Zabieg usunięcia skrzydlika może być przeciwwskazany przede wszystkim u tych chorych, u których skrzydlik ma niewielkie rozmiary i nie daje objawów. Postępowanie zabiegowe u takich chorych może być niezalecane z tego względu, że istnieje groźba gwałtownego nawrotu skrzydlika w zoperowanym oku.

Przy kwalifikacji ocenia się m.in. zajęcie rogówki, indukowany astygmatyzm, suchość oka, choroby ogólne (np. cukrzyca), przyjmowane leki oraz styl życia (praca na zewnątrz, sporty). U młodszych pacjentów i przy szybkiej progresji zmiany ryzyko nawrotu bywa większe, co wpływa na dobór techniki operacyjnej i zaleceń pooperacyjnych.

Przygotowanie do operacji i znieczulenie

Proces przygotowania ma zapewnić bezpieczeństwo zabiegu i przewidywalny przebieg operacji. Obejmuje on kwalifikację, omówienie techniki, możliwych powikłań oraz planu kontroli.

Przed zabiegiem usunięcia skrzydlika odbywa się konsultacja okulistyczna. Podczas niej okulista dokładnie bada gałki oczne pacjenta, dzięki czemu możliwe jest chociażby ocenienie wielkości zmiany. Badanie lekarskie to w tym przypadku nie tylko ocena oczu, ale również rozmowa z pacjentem (określa się to jako badanie podmiotowe, czyli wywiad lekarski).

Specjalista zadaje pytania dotyczące potencjalnych dolegliwości związanych z obecnością skrzydlika w obrębie oka – ich ewentualne stwierdzenie jest o tyle istotne, że to właśnie objawy determinują wskazania do usunięcia tej zmiany.

Pytania lekarza dotyczyć będą również ogólnego stanu zdrowia pacjenta ze skrzydlikiem – m.in. posiadanych przez niego schorzeń czy zażywanych leków. Należy poinformować okulistę o wszystkich preparatach (również o tych dostępnych bez recepty).

Taka potrzeba wynika z tego, że może zaistnieć konieczność czasowego odstawienia leków na pewien czas przed zabiegiem (dotyczyć to może np. leków przeciwkrzepliwych).

Decyzję w każdym przypadku podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę przede wszystkim bezpieczeństwo chorego – ewentualne odstawienie regularnie zażywanych leków zalecane jest wyłącznie wtedy, kiedy nie istnieje ryzyko wystąpienia zagrożenia dla zdrowia pacjenta.

Jeżeli pacjent zostanie zakwalifikowany do zabiegu usunięcia skrzydlika, to na koniec konsultacji ustalany jest termin zabiegu. Przed opuszczeniem gabinetu pacjent otrzymuje zalecenia dotyczące tego, jak ma postępować przed zabiegiem – takich wskazówek nie ma jednak zbyt wiele.

W dniu zabiegu należy pamiętać, aby nie stosować makijażu okolic oczu. Jeszcze przed przebyciem zabiegu warto jest zatroszczyć się o kogoś, kto odwiezie pacjenta do domu – osoba poddawana procedurze (chociażby ze względu na opatrunek) nie będzie w stanie sama prowadzić samochodu.

Część pacjentów zastanawia się, czy przed usunięciem skrzydlika powinni być na czczo – ze względu na to, że procedura przeprowadzana jest najczęściej w znieczuleniu miejscowym, pacjent nie musi wstrzymywać się od spożywania pokarmów. Czasami spożycie lekkiego posiłku przed zabiegiem może być nawet zalecane.

Najczęściej usunięcie skrzydlika przeprowadza się po miejscowym znieczuleniu tkanek oka. Już samo znieczulenie miejscowe jest wystarczające do tego, aby podczas procedury pacjenci nie doświadczali dyskomfortu.

W rzadkich przypadkach podczas usuwania skrzydlika stosuje się znieczulenie ogólne, dotyczy to jednak pacjentów niewspółpracujących (np. takich, którzy nie są w stanie utrzymać głowy w jednej pozycji).

Coraz częściej przed operacją wykonuje się dokumentację fotograficzną oraz – w uzasadnionych przypadkach – ocenę przedniego odcinka (np. pomiary topograficzne rogówki i ocenę filmu łzowego). Na kilka dni przed zabiegiem lekarz może zalecić intensywne nawilżanie, odstawienie soczewek kontaktowych i unikanie ekspozycji na kurz i wiatr.

Operacja skrzydlika – przebieg i techniki

Technika jest dobierana indywidualnie, tak aby zminimalizować nawrót i uzyskać dobry efekt funkcjonalny oraz estetyczny. Standardowo trwa kilkanaście do około dwudziestu minut, a pacjent wraca do domu tego samego dnia.

Procedura polega przede wszystkim na chirurgicznym usunięciu skrzydlika. Zanim jednak do tego dojdzie, najpierw poddawane zabiegowi tkanki są znieczulane – u większości pacjentów wystarczające jest znieczulenie miejscowe w postaci aplikowanych do oka kropel, w szczególnych przypadkach wykorzystane może być znieczulenie ogólne.

Po upewnieniu się, że pacjent nie będzie odczuwał dyskomfortu, możliwe staje się rozpoczęcie zabiegu usunięcia skrzydlika. Zmiana podlega resekcji, a później w miejsce, w którym skrzydlik występował, przeszczepiane są inne tkanki oka.

Przeszczep taki może pochodzić np. ze spojówki pacjenta (pobrany on może być np. z okolic powieki), wykorzystanie znajdują również błona owodniowa, a także komórki rąbka rogówki.

Takie postępowanie jest istotne z kilku różnych względów. Po pierwsze – skrzydlik musi być usunięty w całości, ponieważ pozostawienie fragmentów zwiększałoby ryzyko nawrotu.

Późniejsze uzupełnienie odsłoniętych podczas zabiegu, bardziej wewnętrznych warstw gałki ocznej, również ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu tej samej zmiany w obrębie oka.

Powyżej opisano główne założenia zabiegu usunięcia skrzydlika. Procedura ta może ulegać jednak pewnym modyfikacjom. Część lekarzy podczas zabiegu aplikuje do tkanek oka mitomycynę, czyli substancję, która posiada blokujący wpływ na replikowanie DNA, a przez to wpływa ona na podziały komórkowe.

Obecnie prowadzone są również prace nad wykorzystywaniem w leczeniu skrzydlika inhibitorów czynników wzrostu naczyń – wspominano bowiem już wcześniej, że jeden z nich, VEGF, może mieć wpływ promujący powstawanie skrzydlików. Okazuje się, że pomóc pacjentom uporać się ze skrzydlikiem może połączenie zabiegu chirurgicznego z iniekcjami, podawanymi podspojówkowo, leku o nazwie bewacizumab.

Czas trwania zabiegu usunięcia skrzydlika wynosi najczęściej kilkanaście (nawet zaledwie dwadzieścia) minut. Procedurę zakańcza założenie szwów na operowane tkanki. Hospitalizacja po usunięciu skrzydlika nie jest konieczna – po zabieg możliwy jest powrót pacjenta do jego miejsca zamieszkania.

Za złoty standard uważa się obecnie usunięcie skrzydlika z autoprzeszczepem spojówki (często z rąbkiem), który pokrywa miejsce po wycięciu zmiany. W wielu ośrodkach stosuje się klej fibrynowy zamiast szwów, co może skracać gojenie i zmniejszać dyskomfort pooperacyjny. Dobór ewentualnych adiuwantów (np. mitomycyny) jest indywidualny i zależy od wielkości oraz skłonności do nawrotu.

Stosowane są najczęściej szwy wchłanialne lub klej tkankowy. Sposób mocowania przeszczepu wpływa na odczucia po zabiegu i harmonogram kontroli. Niezależnie od techniki, kluczowe jest konsekwentne stosowanie kropli pooperacyjnych i ochrona przed słońcem oraz kurzem.

Rekonwalescencja i możliwe powikłania

Po operacji konieczne są regularne kontrole i dbałość o higienę oka. Większość chorych wraca do codziennych czynności w krótkim czasie, a pełne gojenie trwa zwykle do 4–6 tygodni.

Usunięcie skrzydlika nie wymaga hospitalizacji – po procedurze pacjent wraca do domu tego samego dnia. Całe procesy gojenia zoperowanego oka zajmują jednak pewien czas, zwykle nie przekracza on 4–6 tygodni.

Przez pierwszych kilka dni po usunięciu skrzydlika pacjent może widzieć gorzej na poddawane zabiegowi oko, jednakże jest to stan przejściowy. Zakładanych podczas zabiegu szwów zazwyczaj nie trzeba usuwać – podczas procedury stosowane są bowiem zwykle szwy wchłanialne.

Po zabiegu pacjenci mogą doświadczać dolegliwości, takich jak nadwrażliwość na światło, odczuwania kłucia w obrębie oka czy dolegliwości bólowe. Wymienione problemy zazwyczaj nie mają jednak znacznego nasilenia.

W razie potrzeby pacjenci mogą łagodzić te dolegliwości m.in. poprzez przyjmowanie, zaleconych im po zabiegu przez okulistę, leków przeciwbólowych.

Celem zabiegu jest usunięcie z powierzchni oka nieprawidłowego tworu, czyli skrzydlika. Po operacji pacjent może odczuć poprawę komfortu oraz zmniejszenie częstości stanów zapalnych gałki ocznej.

Warto również nadmienić, iż po usunięciu skrzydlika może zajść konieczność (o ile wcześniej pacjent korzystał z takich urządzeń) wymiany okularów czy soczewek kontaktowych. Obecność skrzydlika może bowiem prowadzić do astygmatyzmu; po zabiegu u części chorych dochodzi do zaniku astygmatyzmu w zoperowanej gałce ocznej.

Komplikacje po resekcji skrzydlika są zjawiskami rzadkimi, mimo tego pacjenci mogą poczynić pewne starania, dzięki którym ryzyko powikłań ulegnie zmniejszeniu. Jako pierwszą metodę należy wymienić przestrzeganie zaleceń pozabiegowych, w tym nawilżanie oczu i ochronę przeciwsłoneczną.

Wpływ na wystąpienie powikłań ma również to, w jaki sposób przebiega operacja. Pacjenci powinni wybierać leczenie u doświadczonych okulistów, dzięki czemu np. ryzyko niepełnego usunięcia skrzydlika będzie mniejsze.

Zalecenia po zabiegu

Po usunięciu skrzydlika przez pewien czas pacjenci muszą szczególnie dbać o swoje gałki oczne. Wspomniano już, że procesy gojenia zoperowanego oka trwają do sześciu tygodni – przez cały ten czas pacjenci powinni unikać basenu czy kąpieli w innych zbiornikach wodnych (ogólnie należy unikać zamoczenia oczu).

Przed opuszczeniem placówki pacjenci otrzymują informacje o lekach, które powinni aplikować do oczu. Takimi preparatami mogą być zarówno środki nawilżające, ale i antybiotyki czy preparaty glikokortykosteroidów.

Należy bezwzględnie przestrzegać zasad stosowania tych leków, ponieważ ich zażywanie ma na celu zarówno poprawę komfortu po zabiegu, jak i zmniejszenie ryzyka powikłań (np. infekcji zoperowanej gałki ocznej).

Pacjentom zalecane jest także korzystanie z okularów przeciwsłonecznych oraz – w miarę możliwości – unikanie miejsc, w których istnieje zanieczyszczone powietrze. Czynniki te mogą sprzyjać nawrotowi skrzydlika.

Po usunięciu skrzydlika może, ale nie musi zaistnieć konieczność wzięcia urlopu w pracy. Aspekt ten należy omówić z okulistą przeprowadzającym zabieg – plan pracy warto dostosować do procesu gojenia.

Jak długo utrzymują się efekty?

Skrzydlik jest zmianą, która może niestety nawracać. Samo przeprowadzenie jego usunięcia nie gwarantuje, że u pacjenta nigdy więcej nie dojdzie do wystąpienia skrzydlika.

Zauważalne jest jedynie to, że częstsze nawroty występują u pacjentów obarczonych genetycznymi tendencjami (np. gdy skrzydliki występują u wielu krewnych), a także u osób z częstą ekspozycją na promieniowanie słoneczne czy zanieczyszczenia powietrza.

Możliwe powikłania po zabiegu

Powikłania po usunięciu skrzydlika zdarzają się rzadko. Mimo to, podobnie jak i w przypadku innych procedur medycznych, zawsze istnieje pewne ryzyko komplikacji. Wśród rzadkich powikłań usunięcia skrzydlika wymienia się:

• nadmierne łzawienie po zabiegu,
• powstanie ziarniniaka w gałce ocznej,
• nadwrażliwość zoperowanego oka na światło,
• odrzucenie przeszczepionej w obręb oka tkanki,
• zakażenie oka,
• nawrót skrzydlika.

Procedura chirurgicznego usunięcia skrzydlika sama w sobie pozwala pacjentom uporać się z problemem. Dużo ważniejsze niż dodatkowe zabiegi jest przestrzeganie zaleceń – zmniejsza to ryzyko komplikacji i nawrotu skrzydlika.

W pierwszych dniach po zabiegu zaleca się ograniczyć pracę przy komputerze i czytanie w słabym oświetleniu, unikać tarcia oka oraz stosować okulary przeciwsłoneczne na zewnątrz. Do makijażu okolic oka można zwykle wrócić po całkowitym wygojeniu, zgodnie z zaleceniem lekarza. Prowadzenie samochodu jest możliwe po ustabilizowaniu widzenia i braku światłowstrętu.

Harmonogram kontroli (ustalany indywidualnie) obejmuje zwykle wizyty w pierwszym tygodniu, około 3–4 tygodnie po zabiegu oraz po zakończeniu leczenia kroplami. Stała fotoprotekcja i nawilżanie oka pozostają ważne także po okresie gojenia.