Tamponada nosa: wskazania, rodzaje i przebieg zabiegu

Tamponada nosa jest zabiegiem stosowanym w celu opanowania krwawienia z jamy nosowej. Jest to zabieg bezpieczny, wykonywany przez lekarza w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Tamponada nosa jest procedurą mało przyjemną, nielubianą przez pacjentów jednak często skuteczną.

Tamponada nosa – rodzaje i wskazania

Tamponadę nosa dzielimy na dwa typy:

• Tamponadę przednią - Tamponada przednia jest zabiegiem wykonywanym w celu opanowania krwawienia z jamy nosowej, gdy krwawienie to ma dość duże nasilenie lub w sytuacji gdy inne metody tamowania krwawień z jamy nosowej zawiodły. Jest zabiegiem nieprzyjemnym, wykonywanym w znieczuleniu miejscowym.

• Tamponadę tylną - Tamponada tylna jest zabiegiem mało przyjemnym, bardzo bolesnym jednak często zabiegiem ratującym życie chorego. Wykonywana jest w przypadku masywnego krwawienia z jamy nosowej nie dającego się opanować poprzez wykonanie tamponady przedniej. Wykonywana jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym.

Krwawienie z nosa zaliczane jest do jednego z najczęściej występujących krwawień w ciele człowieka. Dlatego też tamponada jest zabiegiem dość często wykonywanym.

W praktyce – poza klasycznymi setonami gazowymi – stosuje się również nowoczesne materiały: tampony z gąbki poliwinylowej (np. Merocel), hydrożele, balonowe systemy uciskowe oraz materiały hemostatyczne (utleniona celuloza, żelatyna, kolagen). Dobór narzędzia zależy od lokalizacji i nasilenia krwawienia oraz dostępności w ośrodku.

Coraz częściej wykorzystuje się miejscowo kwas traneksamowy (np. w postaci nasączonych gazików) jako wsparcie hemostazy, zwłaszcza u chorych z krwawieniami z przegrody przedniej. Decyzję o użyciu podejmuje lekarz po ocenie wskazań i przeciwwskazań.

Przyczyny krwawień z nosa i anatomia

Nos jest strukturą bardzo mocno unaczynioną, zarówno przez naczynia tętnicze jak i żylne. Wynika to z funkcji jakie pełni, mianowicie oczyszcza, ociepla oraz nawilża wdychane powietrze. W obrębie nosa spotyka się wiele połączeń pomiędzy tętnicami które tworzą sploty, między innymi takie sploty jak:

• Splot Kiesselbacha - umiejscowiony jest w przednio-dolnej części przegrody nosowej. Odpowiada za 90 % krwawień z nosa. Utworzony jest z gałęzi tętnicy sitowej przedniej, tętnicy podniebiennej większej, tętnicy wargowej oraz gałęzi przegrodowych tylnych.
• Splot Woodrruffa ( splot nosowo-gardłowy) - umiejscowiony jest na bocznej ścianie jamy nosowej w jej części tylnej. Utworzony jest przez gałęzie tętnicy klinowo - podniebiennej, tętnicy podniebiennej zstępującej, tętnicy podniebiennej wstępującej oraz gałęzie tętnicy gardłowej wstępującej.

Wśród przyczyn krwawień z jamy nosowej można m.in. wyróżnić urazy (w tym: wypadki, pobicia, urazy ciśnieniowe) jak i wszelkiego rodzaju choroby przewlekłe.

Podział przyczyn krwawień:

• miejscowe (stanowią 25-30% przyczyn krwawień z nosa):
  • - uraz, uderzenie,
  • - uraz jatrogenny, a więc będący niekorzystnym dla pacjenta następstwem leczenia (np. po różnorakich operacjach nosa, zatok przynosowych, oczodołu),
  • - gwałtowna zmiana ciśnienia atmosferycznego,
  • - samouszkodzenie („ dłubanie w nosie”),
  • - narażenie na działanie drażniących pyłów i oparów (np. amoniak, benzyna, farba drukarska),
  • - stan zapalny: zapalenie zatok, ostry stan zapalny górnych dróg oddechowych,
  • - zanikowy nieżyt błony śluzowej nosa: najczęściej spowodowany nadużywaniem kropli donosowych obkurczających błonę śluzową (co skutkuje osłabieniem naczyń błony śluzowej nosa prowadzącym do ich samoistnego pękania), zażywanie kokainy,
  • - ubytki w przegrodzie nosa o różnej etiologii,
  • - choroby z tworzeniem ziarniny: gruźlica, ziarniniakowatość Wegenera, kiła, ziarniniak u kobiet w ciąży itp.,
  • - nowotwory jam nosa, zatok przynosowych, nosogardła.
• ogólne ( stanowiące 70-75% przyczyn krwawień z nosa):
  • - choroby układu krążenia: nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność serca,
  • - choroby naczyń: miażdżyca naczyń, choroba Rendu - Oslera- Webera (zaliczana też do wrodzonych skaz krwotocznych),
  • - wrodzone skazy krwotoczne: małopłytkowość, hemofilie itp.,
  • - nabyte zaburzenia krzepnięcia: po lekach (heparyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, pochodne kumaryny, kwas acetylosalicylowy),
  • - choroby zakaźne: mononukleoza zakaźna, odra, dur brzuszny, grypa,
  • - mocznica i niewydolność nerek,
  • - uszkodzenie wątroby o różnej etiologii.

W grupie pacjentów w podeszłym wieku, przy stosowaniu leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych, strategia postępowania obejmuje zwykle leczenie miejscowe i ucisk z oceną ryzyka odstawienia leków. Decyzje są indywidualne, często we współpracy z lekarzem prowadzącym.

Przygotowanie i diagnostyka

Każdy chory przed wykonaniem tamponady nosa wymaga indywidualnego podejścia. Postępowanie zależeć będzie od stanu ogólnego chorego, od obfitości krwawienia z nosa, miejsca oraz przyczyny krwawienia. Lekarz w miarę możliwości równoczasowo udziela pomocy oraz wdraża postępowanie diagnostyczne.

To postępowanie diagnostyczne polega przede wszystkim na zebraniu dokładnego wywiadu. Lekarz zapyta m.in. o aktualne dolegliwości, czy krwawienie jest pierwszorazowe czy nawrotowe, o szacunkową ilość utraconej krwi, przyjmowane leki, choroby przewlekłe, pobyty w szpitalach, operacje oraz uczulenia na leki.

Kolejnym krokiem jest pomiar ciśnienia i tętna. Lekarz może również zlecić wykonanie badań dodatkowych. Decyzja o ich zakresie jest podejmowana indywidualnie. Badaniami dodatkowymi, które mogą być przydatne są:

• morfologia,
• jonogram,
• grupa krwi,
• układ krzepnięcia,
• stężenie mocznika, kreatyniny, glukozy we krwi często , gdy objawy wskazują na przyczynę ogólnoustrojową krwawienia.

W niektórych przypadkach niezbędne jest wykonanie:

• RTG czaszki
• RTG zatok przynosowych i nosa
• tomografii komputerowej twarzoczaszki oraz innych badań obrazowych w zależności od sytuacji.

Kolejnym etapem postępowania jest wykonanie rynoskopii przedniej oraz tylnej.

Rynoskopia przednia

Jest to badanie wykonywane przez lekarza, polegające na oglądaniu jamy nosowej przez wziernik za pomocą lampy czołowej lub lusterka czołowego i zewnętrznego źródła światła.

Zamknięty wziernik nosowy wprowadzany jest przez nozdrza przednie, następnie lekarz rozszerza go w środku jamy nosowej. Przy prostym ustawieniu głowy pacjenta widoczny jest przewód nosowy dolny, małżowiny nosowe dolne oraz okolice dna nosa.

Odginając głowę pacjenta do tyłu, można zobaczyć górną część jamy nosowej z przewodem nosowym środkowym oraz małżowiną nosową środkową. Wykonanie tego badania ma na celu odnalezienie źródła krwawienia.

Rynoskopia tylna

Rynoskopia tylna wymaga również użycia lampy czołowej. Jest badaniem mniej przyjemnym niż rynoskopia przednia, wymagającym współpracy pacjenta z lekarzem.

Dodatkowe narzędzia to lusterko laryngologiczne oraz szpatułka. Lusterko jest podgrzewane przy użyciu np. zapalniczki, palnika lub elektrycznej ogrzewarki, aby zapobiec zaparowaniu w trakcie badania.

Następnie lekarz przytrzymuje język szpatułką, a lusterko kieruje ku górze i przesuwa w kierunku tylnej ściany gardła. Rynoskopia tylna umożliwia obejrzenie nozdrzy tylnych, tylnych części małżowin nosowych dolnych i przegrody nosa, części nosowej gardła oraz ujść trąbek słuchowych.

Rynoskopia tylna jest badaniem nieprzyjemnym i wymagającym znacznej współpracy pacjenta oraz doświadczenia lekarza. Obecnie coraz częściej zastępuje ją badanie endoskopowe jamy nosowej, które jest lepiej tolerowane przez pacjenta i pozwala dokładnie ocenić struktury anatomiczne.

Badanie to polega na wprowadzeniu endoskopu sztywnego lub giętkiego do jamy nosa wzdłuż jej dna i dokładnej ocenie warunków anatomicznych oraz ewentualnych patologii.

W odróżnieniu od rynoskopii lekarz ma możliwość obejrzenia naturalnych ujść zatok obocznych nosa przez okular na końcu endoskopu lub na ekranie monitora. W trakcie badania endoskopem giętkim (fiberoskopem) możliwa jest ocena struktur gardła i krtani, łącznie z fałdami głosowymi.

Opisane wyżej badania są pomocne w lokalizacji źródła krwawienia oraz ustaleniu ewentualnej jego przyczyny. Dodatkowo użycie endoskopu może służyć do opanowania krwawienia.

U części chorych z nawracającymi krwawieniami rozważa się dalszą diagnostykę (np. ocenę nadciśnienia, zaburzeń krzepnięcia, zmian nowotworowych). W przypadkach opornych na leczenie miejscowe, alternatywą dla wielokrotnych tamponad bywa endoskopowe podwiązanie lub koagulacja tętnicy klinowo-podniebiennej albo embolizacja w ośrodkach dysponujących radiologią zabiegową.

Jak przebiega zabieg tamponady

Wszystkie czynności wykonywane w obrębie jamy nosowej poprzedzone powinny być znieczuleniem powierzchownym błony śluzowej nosa. Jednak w przypadku obfitego krwawienia może być ono niemożliwe do wykonania.

Następną ważną czynnością jest oczyszczenie jamy nosowej z zalegających skrzepów. W tym celu można poprosić chorego o wysiąkanie jam nosa bądź użyć ssaka.

Krwawienie przednie o niewielkim nasileniu może być opanowane m.in. metodami jak: elektrokoagulacja, przyżeganie chemiczne,  krioterapia, laserowa fotokoagulacja, gazowa koagulacja lub z wykorzystaniem różnego rodzaju gąbek.

Wybór metody leczniczej służącej do opanowania krwawienia z jamy nosowej dokonywany jest indywidualnie przez lekarza w zależności od stanu zdrowia chorego, dostępności sprzętu oraz doświadczenia lekarza.

Tamponada powinna być wykonana w przypadku krwawienia bardziej nasilonego, gdy miejsce krwawienia nie jest widoczne lub w przypadku nieskuteczności metod wymienionych powyżej bądź niedostępności sprzętu.

Tamponada przednia – etapy

Tamponada przednia

Do wykonania tamponady przedniej używa się setonów gazowych, czyli pasków gazy o szerokości ok. 3 cm i długości nawet około 1 metra, nasączonych wazeliną, maścią z antybiotykiem, parafiną lub gliceryną. Polega ona na warstwowym, szczelnym ułożeniu setonu gazowego w przedniej części nosa z pozostawieniem na zewnątrz jego końców.

Następnie sprawdza się od strony gardła, czy nie ma krwawienia do tylnej części jamy nosowej, a więc kontroluje się, czy wykonana tamponada spełnia swoje zadanie.

Tamponada tylna – etapy

Tamponada tylna

Jeśli tamponada przednia została wykonana prawidłowo, a krwawienie w dalszym ciągu się utrzymuje, należy wykonać tamponadę tylną.

Tamponada tylna jest nieprzyjemnym, bolesnym zabiegiem, dlatego dość często wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, natomiast w niektórych przypadkach może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Zabieg ten polega na wprowadzeniu przez nos po stronie krwawienia cienkiego drenu lub cewnika.

W momencie gdy dren jest widoczny w obrębie części ustnej gardła, zostaje on wyciągnięty przy pomocy kleszczyków przez jamę ustną na zewnątrz. Następnie do części drenu znajdującej się na zewnątrz jamy ustnej przymocowany zostaje tampon Bellocqa.

Jest on niczym innym jak zwiniętym kłębkiem gazy z odchodzącymi od niego czterema sznureczkami. Za pomocą dwóch spośród czterech sznureczków tampon Belloqa zostaje przymocowany do drenu. Kolejnym etapem jest pociągnięcie drenu wystającego z nosa chorego, co powoduje wsunięcie tamponu Bellocqa przez jamę ustną oraz gardło do części tylnej jamy nosowej.

Po wyciągnięciu drenu z jamy nosowej jest on odcinany od nitek przyczepionych do tamponu. Ważne jest zadbanie o odpowiednie naprężenie nitek wystających z jamy nosowej, co może zapewnić szczelność założonej tamponady tylnej.

Następnie, cały czas naprężając nitki wystające z jamy nosowej, wykonuje się tamponadę przednią. Natomiast pozostałe dwie nitki wychodzące na zewnątrz jamy ustnej zabezpiecza się najczęściej poprzez założenie za ucho. Dzięki nim możliwe jest usunięcie tamponady tylnej.

U chorych z bezdechem sennym, otyłością lub chorobami sercowo-płucnymi po założeniu rozległej tamponady wskazana bywa obserwacja szpitalna z monitorowaniem saturacji oraz ocena zapotrzebowania na tlen.

Rekonwalescencja, zalecenia i możliwe powikłania

Tamponada przednia

Przy prawidłowo założonej i skutecznej tamponadzie jamy nosowej oraz dobrym stanie ogólnym pacjenta wysyła się do domu, a opatrunek usuwa po 48–72 godzinach.

Tamponada tylna

Po założeniu tamponady tylnej pacjent wymaga hospitalizacji. Zaleca się podaż tlenu oraz wykonanie badania gazometrycznego, ponieważ niedrożność jam nosowych po tamponadzie powoduje wzrost oporów oddechowych i powstanie odruchu nosowo-płucnego.

Rezultatem tego jest spadek ciśnienia tlenu we krwi oraz wzrost ciśnienia dwutlenku węgla. Dlatego podanie tlenu pod kontrolą gazometrii jest ważną metodą leczenia ludzi z tamponadą. Zaleca się również podaż antybiotyku, aby zapobiec infekcji ogólnej i miejscowej.

Ważne jest też zapobieganie bólowi poprzez wdrożenie odpowiednio wcześnie oraz odpowiednio dobranych środków przeciwbólowych. Tamponadę tylną utrzymuje się zazwyczaj od 2 do 5 dni.

Gdy po tym czasie krwawienie w dalszym ciągu się utrzymuje, należy dokonać wymiany tamponu na czysty. W przypadku nieskuteczności tamponady tylnej niezbędne jest podwiązanie tętnic między innymi: tętnicy szyjnej zewnętrznej, tętnicy szczękowej, tętnic sitowych, a w szczególnych przypadkach konieczne może być podwiązanie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej.

Po usunięciu tamponady zaleca się kilka dni unikać intensywnego wysiłku, gorących kąpieli, sauny oraz pochylania głowy. Pomocne są nawilżające spraye z solą fizjologiczną, delikatna pielęgnacja przedsionka nosa maścią ochronną oraz unikanie wydmuchiwania nosa przez 24–48 godzin.

Oczekiwanym efektem wykonanej tamponady nosa jest opanowanie krwawienia. Nie jest to niestety do końca zależne ani od pacjenta ani od lekarza. Zależy to w głównej mierze od przyczyny krwawienia, jego lokalizacji, nasilenia oraz indywidualnego przebiegu choroby i stanu zdrowia pacjenta.

Kiedy zgłosić się do lekarza

Objawy alarmowe po wypisie, wymagające pilnego kontaktu z lekarzem, to m.in.: narastająca duszność, gorączka, obfite krwawienie, nasilenie bólu lub cuchnąca wydzielina. W takich sytuacjach konieczna jest ponowna ocena laryngologiczna.

Po założeniu tamponady nosa uniknięcie powikłań w dość małym stopniu zależy od chorego. Zależy to głównie od przyczyny krwawienia, jego lokalizacji, nasilenia oraz indywidualnego przebiegu choroby. Bardzo ważne jest stosowanie się do zaleceń personelu medycznego.

Dużo większe ryzyko powikłań występuje w przypadku założenia tamponady tylnej w porównaniu do wykonania tamponady przedniej.

Powikłania tamponady przedniej:

• reakcje niepożądane na lek znieczulający,
• uszkodzenie błony śluzowej nosa,
• zakażenie miejscowe, rzadko ogólne,
• ubytek w przegrodzie nosa-bardzo rzadko.

Powikłania tamponady tylnej:

• bradykardia, zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, niedociśnienie tętnicze, bezdech – spowodowane wystąpieniem odruchu nosowo-błędnego,
• niepożądane reakcje na lek znieczulający,
• uszkodzenie podniebienia miękkiego,
• uraz małżowin nosowych,
• zranienie błony śluzowej nosa,
• ubytek w przegrodzie nosowej,
• trudności w połykaniu,
• zakażenia: miejscowe, uogólnione, zespół wstrząsu toksycznego,
• zaburzenia oddychania,
• zawał serca,
• zaburzenia świadomości,
• zaburzenia krążenia mózgowego.