Wymiana tamponu lub drenu w ranie – wskazania, przebieg, powikłania

Wymiana tamponu lub drenu w ranie jest zabiegiem wykonywanym w celu przywrócenia skutecznego drenażu pożądanej okolicy ciała. Jest to zabieg bezpieczny, w przypadku wymiany drenu przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym.

Czym jest drenaż rany i kiedy go wymieniać

Wymiany drenu dokonuje się gdy z jakiegoś powodu przestanie on pełnić swoje funkcje – np. ulegnie zatkaniu lub zagięciu. Wymiany tamponu natomiast należy dokonać w momencie gdy jest przemoczony i nie wchłania już treści patologicznych.

Dren to rurka stosowana do odprowadzenia wydzielin z ran lub jam ciała, usytuowana tak, by zapewnić najskuteczniejszy odpływ treści płynnych lub półpłynnych, m.in. ropy, krwi, powietrza.

Tampon to zwitek gazy, stosowany, gdy źródła wycieku nie można wyprowadzić na powierzchnię. Wtedy w dół rany wprowadzany jest tampon utrzymujący kanał otwartym.

Drenaż, a więc odprowadzenie patologicznie nagromadzonych treści – cieczy, pary lub gazu – poza jamy ciała, może być zastosowany w różnych celach:

• Terapeutycznych
• Diagnostycznych
• Profilaktycznych

Dren wprowadza się po opróżnieniu zawartości przestrzeni płynowej operacyjnie lub też przezskórnie, ale pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej.

W większości przypadków sposób wykonania drenażu zależy od charakteru przestrzeni patologicznej oraz warunków anatomicznych, stanu chorego i umiejętności lekarza. Przestrzenie przegrodzone i mnogie, niekomunikujące się, zwykle nie nadają się do drenażu przezskórnego.

Założenie drenu diagnostycznego pomaga określić charakter przestrzeni płynowej przed decyzją o dalszym postępowaniu. Często pełni też funkcję terapeutyczną, bo pobranie materiału może częściowo odbarczyć zbiornik.

Wprowadzane są w końcowym etapie zabiegu, aby ułatwić zarastanie przestrzeni zamkniętych, umożliwić wczesne rozpoznanie krwotoku oraz aby zapobiec:

• gromadzeniu się płynu na przykład w jamie otrzewnej ( dotyczy to głównie płynów drażniących takich jak – treść trzustkowa czy żółć oraz płynów zakażonych np. w przypadku zapalenia otrzewnej),
• powstawaniu ograniczonych przestrzeni płynowych mogących ulec zakażeniu.

Skuteczność drenażu jest możliwa dzięki wnikliwej i sumiennej obserwacji układu.

Rodzaje drenażu i systemy

Istnieje kilka rodzajów drenażu, jednak do najczęściej stosowanych zaliczamy:

Drenaż bierny grawitacyjny otwarty

Końcówki drenów umieszcza się w miejscach największego gromadzenia treści. Zabezpiecza się go przed wysunięciem przez szew do skóry pacjenta. Zaletą jest możliwość drenażu treści lepkich (np. żółć), a wadą wyższe ryzyko zakażenia wstępującego.

Drenaż czynny ssący zamknięty

Zapewnia stały odpływ wydzieliny oraz możliwość kontrolowania jej ilości. Jednym z popularnych i powszechnie stosowanych jest system drenujący Redona. Składa się on z drenu z dużą ilością otworów, mocowany jest również przy pomocy szwu do skóry pacjenta.

W skład zestawu wchodzi również butelka ssąca. Ściska się ją i zakłada dren na jej końcówkę. Butelka rozprężając się wytwarza podciśnienie, gromadząc jednocześnie drenowaną treść.

Do zalet układu zamkniętego należy mniejsze ryzyko zakażenia niż w otwartym, oraz lepsza kontrola ilości i intensywności drenowania. Wadą jest podatność na zatkanie cząstkami martwiczych tkanek czy włóknika.

W aktualnej praktyce coraz częściej stosuje się silikonowe dreny wielootworowe w systemach zamkniętych oraz dba o dokumentowanie objętości i charakteru wydzieliny (np. zapisy co kilka–kilkanaście godzin). W wybranych ranach wykorzystuje się również negative pressure wound therapy (NPWT) – decyzja należy do zespołu prowadzącego.

Wskazania, przeciwwskazania i przygotowanie

Wskazaniem do wymiany tamponu lub drenu są wszelkie sytuacje zaburzające prawidłowe funkcjonowanie układu założonego wcześniej.

• zatkanie się drenu mimo prób przepłukania go,
• zagięcie się drenu w ranie,
• zbyt mała średnica wcześniej założonego drenu,
• nieprawidłowa lokalizacja drenu,
• reakcja alergiczna na tworzywo z którego wykonany jest dren,
• stan zapalny tkanek, rany, obszaru wokół rany pooperacyjnej wywołany obecnością drenu.

Nie ma przeciwwskazań do wymiany tamponu lub drenu w ranie.

W codziennej praktyce decyzja o terminie i technice wymiany uwzględnia jednak czynniki zwiększające ryzyko (np. zaburzenia krzepnięcia czy leczenie przeciwkrzepliwe, aktywny stan zapalny okolicy, ogólny stan chorego). Postępowanie dostosowuje się indywidualnie po ocenie korzyści i ryzyka.

Podczas kwalifikacji lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad i badanie, ze zwróceniem uwagi na ranę, oraz ocenia potrzebne badania obrazowe.

Lekarz analizuje także wyniki badań krwi. O zakresie decyduje stan chorego. Wśród ocenianych parametrów są m.in. morfologia z płytkami, grupa krwi, INR/APTT, a także badanie biochemiczne i bakteriologiczne zdrenowanej treści.

Wśród badań obrazowych mogą znaleźć się RTG klatki piersiowej, USG jamy opłucnowej, USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa klatki piersiowej oraz jamy brzusznej.

Wymiana tamponu jest prostym, często wykonywanym zabiegiem i zazwyczaj nie wymaga rozszerzonej kwalifikacji. Wystarczające jest badanie podmiotowe oraz badanie przedmiotowe ze zwróceniem szczególnej uwagi na ranę.

Przebieg wymiany tamponu i drenu

Wymiana jest zabiegiem krótkim i wykonywanym w warunkach aseptycznych. Poniżej zebrano standardowe elementy postępowania oraz różnice pomiędzy procedurami.

Zabieg wymiany wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Znieczulenie nasiękowe polega na ostrzyknięciu środkiem znieczulającym wybranego miejsca przez wiele drobnych wkłuć. Po podaniu lekarz odczekuje 5–10 minut dla pełnego efektu.

W ramach aktualnych standardów podkreśla się aseptyczne przygotowanie pola, weryfikację alergii i nietolerancji (np. na lateks, środki odkażające) oraz rozsądne stosowanie antybiotyków – tylko przy wskazaniach klinicznych i/lub po uzyskaniu materiału do badań.

Wymiana tamponu w ranie

Wymiany tamponu dokonuje się w jednorazowych rękawiczkach. Usunięcie starego opatrunku i tamponu powinno być delikatne i kontrolowane. Następnie ocenia się wygląd opatrunku i tamponu.

Zwraca się uwagę, czy są suche czy wilgotne, czy wydzielina jest ropna czy krwista i jaki ma kolor. Barwa może sugerować etiologię zakażenia (np. przy pałeczce ropy błękitnej – lekko niebieskawa).

Istotne jest wnikliwe oglądanie rany i palpacja. Objawy stanu zapalnego to zaczerwienienie, obrzęk, ból oraz zwiększone ucieplenie skóry w pobliżu rany.

Kolejny etap to przemycie rany środkiem dezynfekującym. Następnie w dół rany wprowadza się tampon. Metoda jest skuteczna do czasu, aż tampon nadmiernie nasiąknie.

Aby ograniczyć przylepianie do tkanek, można wprowadzić tampon przez cienkościenną rurkę otwartą na obu końcach – tzw. dren papierosowy (dren Penrose’a). O konieczności jego zastosowania decyduje lekarz. Okolicę zabezpiecza się jałowym opatrunkiem.

Ogólne zasady zakładania drenów

Dreny wprowadza się przez osobne nacięcie skóry. Wprowadzenie przez ranę może opóźnić gojenie i zwiększyć ryzyko zakażenia. Przy kilku drenach unika się drenowania tej samej okolicy oraz krzyżowania przebiegu.

Kolejna zasada: nie wprowadza się drenu tam, gdzie blizna mogłaby zaburzać funkcję (np. okolice stawów, pochewki ścięgniste). Miejsce wprowadzenia nie może kolidować ze stomią.

Planowanie lokalizacji końcówki uwzględnia tor spływu treści oraz grawitację w pozycji stojącej i leżącej. Zwykle dreny lokuje się w naturalnych płaszczyznach anatomicznych.

Należy pamiętać, że dren nie zabezpiecza przed krwiakiem narastającym szybko i nie zdrenuje całej jamy otrzewnej – bywa szybko odizolowany przez tkanki.

Ważne jest, by dren nie stykał się bezpośrednio ze ścianą narządu jamistego, naczyniem czy zespoleniem. Korzystne są dreny z markerami widocznymi w RTG.

Wymiana drenu w ranie

Przy wymianie drenu etap planowania przebiegu jest zwykle wykonany, chyba że lokalizacja jest nieprawidłowa. Nacięcie skóry i tkanki podskórnej długości ok. 1 cm zazwyczaj już istnieje.

Kluczowe jest skuteczne znieczulenie – podaje się środek miejscowo znieczulający i odczekuje kilka minut przed działaniami. Następnie usuwa się poprzedni dren.

Po usunięciu poprzedniego drenu zakłada się nowy dren. Końcówkę umieszcza się w pożądanym położeniu, a dren mocuje do skóry szwem niewchłanialnym. Szew zakłada się tak, by częściowo uszczelnić otwór; węzły pozostawia się z „stopką” ok. 5 mm. Dren nie może być zbyt ściśnięty ani zbyt luźny.

Trwają dyskusje o skuteczności drenażu. Zwolennicy podkreślają usuwanie wydzielin i możliwość monitorowania powikłań przy niewielkich kosztach.

Przeciwnicy wskazują na działanie drażniące, utrwalanie wysięku i drogę dla zakażenia wstępującego. Ostateczną decyzję o użyciu drenu podejmuje lekarz po analizie sytuacji klinicznej.

Rekonwalescencja, powikłania i efekty

Okres rekonwalescencji po wymianie tamponu lub drenu często nakłada się na gojenie po operacji, z powodu której je założono.

Po zabiegu pacjent może odczuwać lekki dyskomfort w okolicy rany, ale zwykle w krótkim czasie wraca do sprawności sprzed wymiany.

Po wymianie należy dbać o higienę oraz w miarę możliwości obserwować charakter wydzieliny. Pozostałe zalecenia obejmują m.in. codzienną zmianę opatrunku oraz kontrolę szczelności i drożności układu.

• codzienna zmiana opatrunku,
• kontrola ilości i charakteru drenowanej treści,
• kontrola szczelności układu,
• kontrola drożności drenów.

W domu należy pilnie zgłosić się do oceny, gdy wystąpi nasilający ból, gorączka, ropna/cuchnąca wydzielina, nagła zmiana ilości treści, wyciek wokół drenu, szerzące się zaczerwienienie lub przypadkowe wysunięcie drenu.

Do ogólnych powikłań związanych z wymianą należą m.in. nieprawidłowe położenie drenu, zablokowanie skrzepami, przyleganie tkanek do otworów, krwawienie z naczynia, podrażnienie nerwów, uszkodzenie narządów oraz zakażenie rany.

• niewłaściwe położenie drenu,
• zablokowanie drenu skrzepami, włóknikiem ,tkankami martwiczymi,
• przyleganie otaczających struktur anatomicznych do otworów w drenie,
• uszkodzenie ściany naczynia przez dren, co w konsekwencji spowoduje krwawienie,
• uszkodzenie lub podrażnienie nerwów przebiegających w okolicy drenów,
• uszkodzenie narządów wewnętrznych,
• zakażenie rany.

Aktualne podejście podkreśla profilaktykę powikłań: właściwą stabilizację drenu, regularną kontrolę drożności, delikatną pielęgnację skóry wokół wejścia oraz edukację pacjenta w rozpoznawaniu objawów alarmowych.

W wyniku wymiany tamponu lub drenu w ranie układ może dalej działać w miejscu założenia, do czasu podjęcia decyzji o całkowitym usunięciu.

Niestety trudno jednoznacznie określić, jak długo wymieniony dren będzie funkcjonował. Mimo prawidłowej pielęgnacji może dojść do zatoru lub zapalenia wokół drenu.

Przyczynami nieskutecznego drenażu bywają: zbyt mała średnica, zbyt miękki materiał, zła lokalizacja, zastosowanie drenażu biernego zamiast ssącego, zbyt mała siła ssąca lub nieszczelność układu.

Wykluczenie tych czynników nie gwarantuje trwałości działania. Decyzję o dalszym utrzymaniu lub usunięciu podejmuje lekarz na podstawie obrazu klinicznego, ilości i charakteru wydzieliny oraz wyników badań.