Żylaki powrózka nasiennego

Powrózek nasienny (łac. funiculus spermaticus) to struktura anatomiczna długości 15-20 cm przebiegająca od jąder przez kanał pachwinowy do moszny. W skład powrózka nasiennego wchodzą: nasieniowód, naczynia zaopatrujące nasieniowód, tętnicę jądrową, splot wiciowaty, mięsień dźwigacz jądra, naczynia zaopatrujące mięsień dźwigacz jądra, gałąź płciową nerwu płciowo-udowego.

Przyczyny żylaków powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego (łac. varicocele) są nieprawidłowym poszerzeniem naczyń żylnych wchodzących w skład splotu wiciowatego. Żylaki lewej żyły jądrowej są 10 razy częstsze niż żyły prawej. Wynika to między innymi z różnicy długości tych żył, która wynosi ok. 10 cm.

Ponadto lewa żyła uchodzi pod kątem prostym do żyły nerkowej lewej. To wszystko może powodować wzrost ciśnienia hydrostatycznego krwi po wspomnianej stronie. Ponadto swój wpływ na częstsze lewostronne występowanie może mieć zjawisko “dziadka do orzechów”. Polega ono na ucisku lewej żyły jądrowej, położonej między tętnicą krezkową górną a tętnicą nerkową.

Patogeneza obustronnych żylaków powrózka nie jest do końca wyjaśniona. Przyjmuje się, że znaczący wpływ miało przyjęcie przez człowieka pionowej postawy ciała.

W latach 60-tych XX wieku Ahlberg i Bartley udowodnili, że swój udział w patofizjologii zjawiska ma niewydolność zastawek żył jądrowych oraz istnienie powierzchownych, dodatkowych połączeń między żyłami jądrowymi a naczyniami miednicy mniejszej. Współczesne badania wskazują także na rolę czynników genetycznych oraz nieprawidłowości w budowie naczyń żylnych, które mogą predysponować do powstania żylaków.

Objawy i skutki zdrowotne

Objawy kliniczne żylaków powrózka nasiennego wynikają z zastoju krwi w obrębie żyły jądrowej i manifestują się bólem jądra promieniującym do pachwiny i obrzękiem worka mosznowego. Czasami na skórze, ponad jądrem widoczne są poszerzone naczynia żylne.

Ponadto podwyższona temperatura jądra spowodowana przez wzrost ciśnienia hydrostatycznego w żyle nasiennej wpływa na zmniejszenie ilości prawidłowych plemników i upośledzenie ich ruchliwości, co negatywnie wpływa na jakość nasienia.

Jednakże powyższe objawy pojawiają się w zaawansowanym stadium choroby. Zdecydowana większość pacjentów nie odczuwa żadnych dolegliwości i o schorzeniu dowiadują się od urologa, kiedy pogłębiają diagnostykę nieprawidłowego wyniku nasienia.

W ostatnich latach coraz częściej zwraca się uwagę na związek żylaków z obniżeniem testosteronu oraz wpływem na zaburzenia hormonalne u mężczyzn. Może to prowadzić do spadku libido oraz innych problemów związanych z układem rozrodczym.

Diagnostyka żylaków powrózka

Ostateczne rozpoznanie stawiane jest przez lekarza urologa, a diagnozę potwierdza badanie USG Doppler moszny z uwidocznieniem wstecznego odpływu krwi. W oparciu o badanie fizykalne można określić stopień klinicznego zaawansowania żylaków powrózka nasiennego:

• Subkliniczna postać żylaków powrózka nasiennego - niewidoczne i niewyczuwalne podczas próby Valsalvy, potwierdzone badaniem USG Doppler - obecność fali zwrotnej,
• I. stopień - żylaki wyczuwalne badaniem palpacyjnym tylko podczas próby Valsalvy,
• II. stopień - żylaki wyczuwalne badaniem palpacyjnym w pozycji stojącej, ale niewidoczne,
• III. stopień - żylaki widoczne.

Oprócz ultrasonografii, w wybranych przypadkach stosuje się rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową, szczególnie gdy istnieje podejrzenie wtórnych przyczyn żylaków, takich jak ucisk naczyniowy.

Metody leczenia

Leczenie żylaków powrózka nasiennego jest operacyjne. Zabieg może być wykonywany w sposób klasyczny bądź metodą laparoskopową. Najczęściej stosowaną metodą jest wysokie podwiązanie żyły jądrowej (high ligation) według Palomo lub Bernardi’ego.

Możliwe jest również przezotrzewnowe przecięcie żyły jądrowej. Wadą tych metod jest stosunkowo duży odsetek nawrotów, sięgający do 30%. Mniejszym odsetkiem nawrotów (ok. 10%) charakteryzuje się mikrochirurgiczne usuwanie żylaków i techniki laparoskopowe.

Metody małoinwazyjne

Inną, mniej inwazyjną metodą stosowaną przez radiologów zabiegowych jest embolizacja żylaków powrózka nasiennego, polegająca na zamknięciu światła żyły jądrowej. Charakteryzuje się ona dobrą, porównywalną w stosunku do operacyjnej metody leczenia skutecznością i niskim odsetkiem nawrotów.

Według najnowszych badań, skuteczność nowoczesnych metod mikrochirurgicznych jest jeszcze wyższa niż w klasycznych technikach, a ryzyko powikłań minimalne. Wprowadzenie powiększenia optycznego pozwala na bardziej precyzyjne odróżnienie żył od tętnic i naczyń limfatycznych, co zmniejsza ryzyko powstania wodniaka jądra i innych powikłań pooperacyjnych.

Rokowania i profilaktyka

Wczesne rozpoznanie i leczenie żylaków powrózka nasiennego jest ważne, albowiem wraz z upływem czasu dochodzi do nasilenia objawów i postępu choroby, co może doprowadzić do nieodwracalnych zmian i niepłodności. Współczesne wyniki badań dowodzą, iż leczenie żylaków w młodości zapobiega niepłodności u 50% leczonych pacjentów i tym samym zwiększa szansę posiadania potomstwa.

Obecnie w zaleceniach międzynarodowych towarzystw urologicznych (EAU i AUA) podkreśla się, że leczenie żylaków powrózka nasiennego u mężczyzn z niepłodnością i nieprawidłowymi parametrami nasienia przynosi istotne korzyści w postaci poprawy jakości spermy i wzrostu wskaźników ciąż naturalnych.