Zmniejszenie migdałków podniebiennych

Zabieg zmniejszenia migdałków podniebiennych dotyczy migdałków, które są skupiskiem tkanki limfoidalnej, tworzące wspólnie tzw. pierścień Waldeyera. W jego skład wchodzą: nieparzysty migdałek gardłowy (nazywany także „trzecim migdałem”), migdałek językowy oraz parzyste migdałki trąbkowe leżące w okolicy ujść trąbek słuchowych i migdałki podniebienne (z łac. tonsillae palatinae), leżące w zagłębieniach pomiędzy łukami podniebienno-językowymi i podniebienno-gardłowymi. Każdy z nas może je zaobserwować po otwarciu jamy ustnej i wysunięciu języka.

Migdałki pełnią podobną funkcję do węzłów chłonnych. To w nich powstają limfocyty – komórki układu odpornościowego, odpowiedzialne za wytwarzanie przeciwciał, zwalczających drobnoustroje, które wniknęły do organizmu. U osób, u których często dochodzi do infekcji, zwłaszcza dzieci, może zdarzać się sytuacja, kiedy grudki chłonne rozrastają się, jako efekt reakcji obronnej organizmu, co skutkuje powiększeniem się rozmiaru migdałków.

Najczęściej na problem powiększonych migdałków narażone są:

• dzieci w wieku przedszkolnym,
• dzieci między 3. a 5. rokiem życia,
• pacjenci z częstymi infekcjami.

Niestety w niektórych przypadkach prowadzi ono do zaburzeń drożności dróg oddechowych, zaburzeń rozwoju mowy, trudności w procesie połykania, a także rozwoju obturacyjnego bezdechu sennego. Ze względu na fakt, że problem przerostu migdałków dotyczy przede wszystkim małych pacjentów, należy za wszelką cenę starać się uniknąć rozwoju powikłań, wśród których najgroźniejszy jest właśnie bezdech senny.

Objawy bezdechu sennego obejmują:

• głośne chrapanie,
• niespokojny sen z okresami zupełnego bezdechu,
• zaburzenia koncentracji,
• trudności w nauce,
• problemy z zachowaniem,
• bóle głowy.

W kryptach migdałków mogą także osiadać resztki pokarmowe, które stanowią doskonałą pożywkę dla patogenów. To z kolei prowadzi do nawrotów infekcji gardła, nosa czy uszu i dalszego przerostu tkanek migdałków. Aby zapobiec rozwojowi powikłań, wykonuje się zabieg tonsillektomii, czyli usunięcia migdałków podniebiennych, lub tonsillotomii, czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych, polegający na ich podcięciu i redukcji przerośniętej tkanki migdałków.

Korzyści i efekty po zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych

Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów na to, że tonsillotomia lub tonsillektomia mają długoterminowy negatywny wpływ na układ odpornościowy. Badania pokazują, że chociaż migdałki pełnią funkcję immunologiczną, ich usunięcie nie prowadzi do znaczącego osłabienia odporności. Jednakże, długoterminowe efekty mogą się różnić w zależności od indywidualnych predyspozycji pacjenta.

Korzyści ze zmniejszenia migdałków podniebiennych obejmują:

• ograniczenie częstości występowania infekcji górnych dróg oddechowych,
• udrożnienie dróg oddechowych,
• swobodny oddech pacjenta,
• rozwój mowy i przełykanie pokarmu,
• mniejsze ryzyko krwawienia w trakcie zabiegu,
• krótszy czas trwania operacji,
• szybsze ustąpienie dolegliwości bólowych.

Wskazania do zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych

Podstawowym wskazaniem do wykonania zabiegutonsillotomii, czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych, są nawracające infekcje gardła czy ucha środkowego spowodowane przerostem grudek chłonnych lub obecnością drobnoustrojów w kryptach migdałków. Dodatkowo należy bezwzględnie wykonać zabieg tonsillotomii (zmniejszenia migdałków podniebiennych) lub tonsillektomii w przypadkach powikłań związanych z przerostem migdałków, np. zaburzeniach połykania, drożności dróg oddechowych czy mowy.

Istotne wskazania obejmują:

• obturacyjny bezdech senny,
• zaburzenia połykania,
• zaburzenia drożności dróg oddechowych,
• zaburzenia mowy.

Przeciwwskazania do zmniejszenia migdałków podniebiennych

Pierwszą grupę przeciwwskazań do wykonania zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych stanowią te związane z zastosowaniem znieczulenia u dziecka. Obejmują one poważne choroby ogólnoustrojowe, np. zaawansowaną niewydolność serca, jak i ostre choroby infekcyjne, przebiegające z wysoką gorączką, znacznym zwiększeniem liczby białych krwinek czy niedokrwistością.

Inne przeciwwskazania obejmują:

• znieczulenie po szczepieniach,
• przebyte choroby zakaźne,
• miejscowe stany zapalne w okolicy migdałków,
• przyjmowanie leków rozrzedzających krew.

Przygotowanie do zabiegu zmniejszenia migdałków

Najważniejszym elementem postępowania przedzabiegowego dotyczącego zmniejszenia migdałków podniebiennych jest konsultacja laryngologiczna u lekarza, który będzie przeprowadzał zabieg. Podczas niej lekarz przeprowadza badanie i rozmowę z rodzicami małego pacjenta.

Podstawowe elementy przygotowania do zabiegu obejmują:

• konsultację laryngologiczną,
• konsultację anestezjologiczną,
• badania laboratoryjne,
• przygotowanie dziecka do zabiegu.

Rodzaj znieczulenia stosowany przy zabiegu

Pacjenci są poddawani zabiegowi tonsillotomii, czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych, w znieczuleniu ogólnym.

Przebieg zabiegu zmniejszenia migdałków

W dniu zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych pacjent zgłasza się do ośrodka na czczo. Zadbajmy o dobre nastawienie małego pacjenta i pozwólmy mu zabrać do szpitala ulubionego pluszaka czy inną zabawkę.

Zwykle odbywa się jeszcze jedno kontrolne badanie pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem osłuchiwania, pomiaru temperatury i oceny wyglądu gardła w poszukiwaniu ewentualnych objawów infekcji.

Metody zmniejszenia migdałków obejmują:

• metodę Shaver,
• metodę Celon/koblacji,
• metodę z użyciem lasera kontaktowego diodowego.

Powyższe trzy formy zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych są obecnie najbardziej popularne. Dużo rzadziej wykonuje się obecnie tonsillotomię z użyciem lasera CO2 i skalpela ultradźwiękowego.

Rekonwalescencja po zabiegu zmniejszenia migdałków

Zabieg zmniejszenia migdałków podniebiennych, nawet w połączeniu z adenotomią, jest małoinwazyjny i wykonuje się go w ramach chirurgii jednego dnia. Z reguły już w dzień zabiegu pacjent opuszcza szpital. Zaleca się jednak, aby w miarę możliwości pozostawał w dość bliskim otoczeniu szpitala na wypadek wystąpienia ewentualnego krwawienia.

Podstawowe zalecenia po zabiegu obejmują:

• ograniczenie aktywności fizycznej,
• stosowanie się do zaleceń dietetycznych,
• unikanie potraw kwaśnych, ostrych i gorących,
• przyjmowanie przepisanych środków przeciwbólowych.

Efekty i zalecenia po zabiegu

Efekty zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych są natychmiastowe. Jeśli pacjent miał zaburzenia drożności dróg oddechowych, może swobodnie oddychać i rozwijać mowę. Przez kilka dni, ze względu na świeżość ran pooperacyjnych i dolegliwości bólowe, mogą utrzymywać się trudności z połykaniem pokarmów. Po około tygodniu ustępują one całkowicie.

Trwałość efektów i możliwe powikłania

W większości przypadków efekt utrzymuje się długotrwale. Niestety u około 15% pacjentów dojdzie do ponownego rozrostu grudek chłonnych migdałków i powiększenia ich rozmiarów, co skutkować będzie koniecznością przeprowadzenia kolejnego zabiegu tonsillotomii lub tonsillektomii, czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych.

Główne możliwe powikłania obejmują:

• krwotok podczas lub po zabiegu,
• zakażenie rany pooperacyjnej,
• ponowny rozrost grudek chłonnych.

Aby zapobiec powikłaniom po zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych, należy ściśle przestrzegać zaleceń przed- i pooperacyjnych. Dziecko w momencie zabiegu musi być zdrowe, bez nalotów na gardle i siedlisk drobnoustrojów w kryptach migdałków. Bardzo istotne jest także ograniczenie aktywności fizycznej w okresie pozabiegowym, aby nie doprowadzać do wzrostu ciśnienia, co mogłoby skutkować uszkodzeniem naczynek i wystąpieniem groźnego dla zdrowia i życia krwotoku.

Warto również zaznaczyć, że skuteczność zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych może różnić się pomiędzy dziećmi a dorosłymi. U dzieci często osiąga się lepsze wyniki ze względu na większą elastyczność tkanek i szybszą regenerację. U dorosłych zabiegi mogą być bardziej skomplikowane i wymagają dłuższego okresu rekonwalescencji.

Rekomendowane zabiegi dodatkowe i porady po zabiegu

Jak już wspomniano, ze względu na fakt, że podczas nawracających infekcji dochodzi do równomiernego powiększania się wszystkich migdałków, często podczas zabiegu tonsillotomii, czyli zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych, przy zastosowaniu jednokrotnego znieczulenia, wykonuje się także zabieg adenotomii, czyli usunięcia migdałka gardłowego, nazywanego też „trzecim migdałem”.

Alternatywne metody leczenia obejmują:

• obserwację i leczenie farmakologiczne,
• stosowanie leków przeciwhistaminowych, sterydów czy antybiotyków,
• terapię przy użyciu urządzeń wspomagających oddychanie dla pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym.