Artroskopia – małoinwazyjny zabieg ortopedyczny

Artroskopia, inaczej wziernikowanie stawu, jest zabiegiem chirurgicznym zaliczanym do metod diagnostyczno-leczniczych.

Są to metody, które zarówno pozwalają na wykrycie różnych stanów chorobowych toczących się w obrębie stawu, jak i jednoczesne podjęcie odpowiedniej interwencji chirurgicznej, mającej na celu wyleczenie dolegliwości pacjenta.

Artroskopia – na czym polega i korzyści

Mówi się o artroskopii jako o zabiegu z grupy „chirurgii dziurki od klucza”, jako że jego wykonanie wymaga wykonania jedynie kilku niewielkich nacięć, przez które następnie operator wprowadza narzędzia.

Stawy w ludzkim ciele ogólnie mówiąc zbudowane są z trzech typowych elementów:

• powierzchni stawowej (główki i panewki kostnej) tworzonej przez dwie lub więcej kości, zależnie od stopnia złożoności stawu
• torebki stawowej – łącznotkankowej torebki, która ogranicza staw od zewnątrz, ma funkcję stabilizacyjną i ochronną
• jamy stawowej – przestrzeni wewnątrz torebki stawowej, do wnętrza której produkowana jest maź stawowa, działająca jak swoisty „smar” i umożliwiająca zmniejszenie tarcia na powierzchniach stawowych

Poza tym na dodatkowe elementy budujące poszczególne stawy mogą składać się więzadła, łąkotki i kaletki stawowe. Gdy jeden z tych elementów zawodzi, konieczne może być wykonanie zabiegu artroskopii w obrębie stawu.

Artroskopię wykonuje się najczęściej w stawie kolanowym, ale nie jest to jedyny obszar, który może zostać poddany zabiegowi. Wziernikuje się też inne duże stawy: biodrowe, barkowe, skokowe, łokciowe, nadgarstkowe, a także mniejsze stawy rąk czy stóp.

Bóle stawów są jedną z flagowych dolegliwości, z którymi pacjenci zgłaszają się do specjalisty ortopedy. Dolegliwości stawowe w postaci bólu, zaczerwienienia, obrzęku, ograniczenia ruchomości – nagłego czy też stopniowego – mogą być związane z różnymi sytuacjami.

Często pojawiają się u osób otyłych, prowadzących siedzący tryb życia, ale nie tylko – osoby pracujące fizycznie czy uprawiające sport są w równym stopniu narażone na uraz w obrębie stawu.

Nagłe urazy powstałe np. podczas gry w piłkę nożną, jazdy na łyżwach czy nartach, jazdy na rowerze czy dźwigania ciężarów są dość częste.

Niepodjęcie leczenia może nieść za sobą poważne konsekwencje w postaci trwałego unieruchomienia kończyny, tak więc każdorazowo należy podjąć odpowiednie leczenie.

Do korzyści związanych z artroskopią należą:

• mała inwazyjność przeprowadzanego zabiegu – zamiast otwartego cięcia, wykonuje się kilka niewielkich nacięć na skórze, co niesie za sobą też niewątpliwie lepszy efekt kosmetyczny
• mniejsze w porównaniu z zabiegiem „otwartym” dolegliwości pooperacyjne – redukcja częstości występowania powikłań nawet tysiąckrotnie
• mniejsze ryzyko infekcji
• szybsze gojenie się ran pooperacyjnych, jako że pozostawiane są tylko punktowe uszkodzenia wewnątrz stawu związane z uzyskaniem dostępu przez mikronarzędzia
• szybki powrót pacjenta do domu i usprawnianie po operacji – zabieg nie wymaga długotrwałej hospitalizacji
• dokładne wykonanie zabiegu dzięki możliwości wizualizacji stawu z pomocą mikrokamery z dużym powiększeniem.

W wielu ośrodkach stosuje się obecnie bardzo cienkie artroskopy oraz kamery wysokiej rozdzielczości, co poprawia wizualizację struktur i dodatkowo ogranicza uraz tkanek.

Coraz częściej zabieg wykonywany jest ambulatoryjnie, z krótkim pobytem w placówce i szybkim uruchamianiem pacjenta.

Wskazania i przeciwwskazania do artroskopii

Wśród wskazań do artroskopii należy wymienić:

• diagnostykę niewyjaśnionych w standardowych badaniach (RTG, TK, MRI) dolegliwości stawowych
• uszkodzenia więzadeł i ścięgien stawowych
• zespół cieśni nadgarstka
• zapalenie błony maziowej
• złamania wewnątrz stawu
• zmiany zwyrodnieniowe stawów
• reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby reumatyczne
• pogłębiająca się z czasem sztywność stawów
• nowotwór rozwijający się w obrębie stawu
• obecność ciała obcego w stawie
• przewlekłe dolegliwości bólowe
• artroskopia z leczeniem zespołu ciasnoty podbarkowej
• rtroskopowa rekonstrukcja stożka rotatorów barku
• artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego
• artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego
• artroskopowe leczenie niestabilności barku

Jeżeli chodzi o wskazania szczegółowe dla poszczególnych grup stawowych, dla artroskopii kolana głównym wskazaniem w praktyce klinicznej są uszkodzenia więzadeł pochodzenia urazowego.

Dla artroskopii barku – zespół bolesnego barku, uszkodzenie lub wapniejące zapalenie stożka rotatorów lub tzw. „bark zamrożony”. Łokcia – łokieć tenisisty w przypadkach niereagujących na leczenie, zespół kanału łokciowego i zespół rowka nerwu łokciowego.

Staw skokowy w przypadku uszkodzenia wysokiego stopnia – w niewielkich uszkodzeniach wystarczy stabilizacja. Stawu biodrowego – zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych, „biodro trzaskające”; nadgarstka – zespół cieśni nadgarstka czy choroba de Quervaina.

Z uwagi na małą inwazyjność zabiegu i jego zwykle planowy charakter jest niewiele przeciwwskazań do jego wykonania, jednak można wspomnieć przede wszystkim o takich sytuacjach jak:

• obecność ropni w okolicy zaplanowanej do nacięcia
• ciężki stan ogólny pacjenta
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia
• bardzo rozległe uszkodzenie stawu wymagające operacji metodą otwartą
• występująca w wywiadzie nadwrażliwość na podane środki znieczulające

W zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej zakres korzyści z artroskopii bywa ograniczony i decyzję o zabiegu podejmuje się po wyczerpaniu metod zachowawczych (rehabilitacja, farmakoterapia) i analizie obrazowania. Wskazania zawsze ustala się indywidualnie po rozmowie z ortopedą.

Przygotowanie do artroskopii i znieczulenie

Należy mieć świadomość, że nie każda dolegliwość bólowa stawów będzie wymagać interwencji chirurgicznej. Jako metoda wyłącznie diagnostyczna artroskopia jest wykonywana dopiero wtedy, gdy mniej inwazyjne metody obrazowe – ultrasonografia, RTG, tomografia komputerowa czy tomografia rezonansu magnetycznego nie wyjaśniły pochodzenia dolegliwości pacjenta.

Przy odpowiednim zakwalifikowaniu pacjenta, każda z artroskopii będzie nie tylko diagnostyczna, ale też lecznicza (chodzi o to, aby zminimalizować niepotrzebne interwencje artroskopowe – w przypadku, gdy taki zabieg nie zlikwiduje źródła dolegliwości).

Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę iż sam zabieg nie gwarantuje całkowitego wyleczenia – niemałe znaczenie mają pooperacyjne działania pacjenta, przede wszystkim nieobciążanie zoperowanego stawu i przestrzeganie zaleceń lekarskich. Pozwoli to na prawidłowe gojenie.

Znieczulenie do zabiegu artroskopii zależy od rozległości planowanej operacji, ale może być:

• ogólne – podczas tego rodzaju znieczulenia znosi się ból, odruchy oraz świadomość pacjenta
• przewodowe – znieczulenie podaje się aby przerwać przewodzenie w nerwach czuciowych, pacjent ma zniesiony ból oraz odruchy ale jest świadomy przebiegu operacji miejscowe (rzadko)

Do znieczulenia ogólnego wymagana jest odpowiednia premedykacja – podanie substancji, które będą zmniejszać niepokój i lęk przed zabiegiem, hamować wydzielanie śliny i treści oskrzelowej, powodować wsteczną niepamięć, a także umożliwią zmniejszenie dawek wymaganych do samego właściwego znieczulenia. U dzieci zabieg zawsze wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym.

Przygotowanie krok po kroku

Typowo obejmuje konsultację anestezjologiczną, badania laboratoryjne i ewentualnie EKG lub RTG klatki piersiowej zgodnie z wiekiem i chorobami współistniejącymi. Należy poinformować lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach (zwłaszcza przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych), alergiach, przebytych epizodach zakrzepicy, a także o suplementach.

Najczęściej obowiązuje kilkugodzinna przerwa w jedzeniu i piciu przed znieczuleniem oraz organizacja transportu do domu i asekuracji w pierwszej dobie.

W wielu miejscach wdraża się elementy protokołów wczesnej rehabilitacji pooperacyjnej (ERAS) dla chirurgii ambulatoryjnej: edukacja przedoperacyjna, krótkie niedożywienie przed zabiegiem, multimodalne leczenie bólu oraz wczesne uruchamianie. Warto zapytać swój ośrodek o stosowane standardy.

Przebieg zabiegu artroskopii

Zabieg artroskopii może trwać od kilkudziesięciu minut do kilku godzin, zależnie od rozległości zabiegu, stopnia złożoności stawu i trudności wykonania.

Technicznie rzecz biorąc, można podzielić taki zabieg na dwa etapy:

Etapy artroskopii

• artroskopia diagnostyczna – podczas której wprowadza się do wnętrza jamy stawowej mikrokamerę, aby obejrzeć wnętrze stawu
• artroskopia lecznicza – czas, w którym wykonuje się właściwy zabieg leczniczy – np. usunięcie ciała obcego, naddatku kości, zmian torbielowatych i o charakterze nowotworowym, naprawa uszkodzonych struktur, wycięcie przerośniętej maziówki, zszycie więzadeł

Na początku poddaje się pacjenta odpowiedniemu znieczuleniu. Następnie w obrębie stawu wykonuje się 2-3 drobne nacięcia, które będą umożliwiały wprowadzenie narzędzi mikrochirurgicznych do jego wnętrza.

Dla każdego stawu są ściśle określone miejsca możliwych dojść chirurgicznych. Przez jeden z otworów wsuwa się prowadnik, czyli rurkę, która umożliwi wprowadzenie giętkiej, cienkiej mikrokamery wysokiej rozdzielczości ze źródłem silnego, zimnego światła – artroskopu.

Mikrokamera taka jest bardzo zbliżona do tej stosowanej np. w gastroskopii. Przez drugi otwór wprowadza się rurkę umożliwiającą dostawowe podanie roztworu soli fizjologicznej (dawniej podawano gaz) w celu rozprężenia jamy stawowej i poprawienia widoczności mikrokamery.

Trzeci otwór jest miejscem wprowadzenia odpowiednich narzędzi (szczypczyków, mikronożyc, diatermii itp.) dedykowanych do określonych zabiegów wewnątrz stawu. Po wykonaniu zabiegu terapeutycznego narzędzia i mikrokamerę usuwa się, a płyn podany wcześniej do jamy stawowej odsysa.

Otwory po narzędziach zostają zaszyte. Miejsce zabiegu zostaje zabandażowane do zagojenia, z zaleceniem zmiany opatrunku. Podczas artroskopii operator zwykle dokumentuje obraz z kamery, co ułatwia omówienie zakresu zmian i plan rehabilitacji.

W części procedur stosuje się szwy lub kotwice do mocowania tkanek, a w wybranych przypadkach kleje tkankowe; rodzaj użytych materiałów wpływa na zalecenia pooperacyjne.

Rekonwalescencja, efekty i powikłania

Pacjenta po artroskopii można wypuścić do domu jeszcze tego samego lub kolejnego dnia po zaopatrzeniu i ustabilizowaniu zoperowanego stawu.

Należy jednak pamiętać, że czas rekonwalescencji jest ustalany z lekarzem po konsultacji indywidualnej, z uwzględnieniem przyczyny wykonania takiego zabiegu (np. gdy przyczyną były naderwane więzadła, rekonwalescencja po zabiegu będzie trwała minimum kilka tygodni).

Zaleca się w czasie zdrowienia całkowite odciążenie kończyny w przypadku operacji na dużych stawach. Szwy po zabiegu zdejmowane są w 7-10 dobie pooperacyjnej, w czasie ambulatoryjnej wizyty kontrolnej.

Artroskopia pozwala na pozbycie się dolegliwości bólowych w obrębie stawu spowodowanych m.in. czynnikami urazowymi (naderwanie ścięgien czy więzadeł), zapalnymi (reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie maziówki), toczącym się procesem nowotworowym czy zwyrodnieniowym.

Jest to obecnie najlepsza z małoinwazyjnych metod leczniczych w ortopedii – przy tak małej ingerencji i niewielkim stopniu powikłań ma bardzo dużą skuteczność w leczeniu dolegliwości stawowych różnego pochodzenia.

Po zabiegu pozostają jedynie niewielkie, niezbyt widoczne blizny skórne, a przy odpowiednim postępowaniu pooperacyjnym można przywrócić sprawność stawu i zapobiec trwałemu upośledzeniu ruchomości i spadkowi jakości życia pacjentów.

Jak już wspomniano, samo wykonanie zabiegu nie gwarantuje pełnej sprawności i pacjent jest na równi z lekarzem współodpowiedzialny za zagwarantowanie odpowiednich warunków do gojenia i regeneracji.

W wielu przypadkach lekarz zaleci rehabilitację pooperacyjną, pozwalającą na stopniowe i skuteczne uruchamianie stawu poddanego zabiegowi.

Należy często siadać, unosząc operowaną kończynę, a także starać się utrzymywać ją w pozycji wyprostu, aby zapobiec powstaniu przykurczu w stawie. Należy unikać długotrwałego stania.

Jeżeli pacjent trenował jakiś sport, o powrocie do aktywności sportowej nie należy myśleć wcześniej niż po około 6 tygodniach, jednak codzienna aktywność domowa powinna być możliwa w pełni po około 2 tygodniach od zabiegu.

Lekarz może zlecić profilaktykę przeciwzakrzepową – przyjmowanie w warunkach domowych heparyny drobnocząsteczkowej, którą pacjent sam sobie wstrzykuje po uprzednim przyuczeniu.

Efekty po artroskopii, pod warunkiem utrzymania dobrej współpracy na linii lekarz-pacjent, a więc stosowania się do zaleceń są bardzo zadowalające i można je uznać za trwałe. Należy pozwolić na pełne wygojenie się loży pooperacyjnej, wtedy możemy być pewnym, że ryzyko reoperacji zminimalizujemy.

W przypadku zmian zwyrodnieniowych związanych z otyłością, efektem na pewno będziemy mogli cieszyć się dłużej, jeżeli zdecydujemy się na redukcję masy ciała.

Zalecenia po artroskopii

Aby uniknąć powikłań po artroskopii, należy:

• unikać przeciążania operowanego stawu
• kontrolować, czy w miejscu cięcia nie pojawia się obrzęk, zaczerwienienie, mętna wydzielina
• stosować się do zaleceń dotyczących rehabilitacji i pooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej
• zgłosić się do lekarza prowadzącego w przypadku wystąpienia objawów ogólnych: gorączki, dreszczy, nudności i wymiotów
• stosować odpowiednią dietę – unikać wysokich stężeń cukru we krwi, gdyż opóźnia to proces gojenia
• dobrze się nawadniać – pić minimum 2 litry wody dziennie, aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym

Powikłania po artroskopii mogą pojawić się jak po każdym zabiegu operacyjnym, jednak z uwagi na niewielkie pole dostępu chirurgicznego powikłania są zminimalizowane do mniej niż 0,5%.

Do najczęstszych powikłań po zabiegu artroskopowym należą: krwawienie do jamy stawowej, zakażenie rany pooperacyjnej, uszkodzenie chrząstki na skutek zbyt silnych manipulacji wewnątrz stawu, uszkodzenie nerwów i naczyń w obrębie dostępu chirurgicznego.

Jeżeli tylko pacjent zauważy u siebie jakieś niepokojące objawy w niedługim czasie po zabiegu, należy niezwłocznie udać się do lekarza prowadzącego.

Pacjentom poleca się podjęcie rehabilitacji pooperacyjnej u fizjoterapeuty. Trwa ona zazwyczaj kilka tygodni i pozwala na powolne, stopniowe przywracanie stawu do zadowalającej funkcjonalności. Fizjoterapeuta ustala z pacjentem indywidualnie plan rehabilitacji.

Coraz częściej stosuje się multimodalne leczenie bólu (łączenie leków o różnych mechanizmach działania), krioterapię oraz wczesną, ukierunkowaną mobilizację pod kontrolą fizjoterapeuty.

Powrót do pracy biurowej bywa możliwy wcześniej niż do pracy fizycznej; prowadzenie pojazdów należy rozpocząć dopiero po odzyskaniu pełnej kontroli nad kończyną i odstawieniu leków zaburzających koncentrację.