Artroskopowa operacja więzadła krzyżowego przedniego

Więzadło krzyżowe przednie (ACL – Anterior Cruciate Ligament) to jedno z dwóch krzyżujących się więzadeł wewnątrzstawowych. Średnia jego długość wynosi 38 mm, natomiast szerokość 11 mm. Jest strukturą przymocowaną do kości udowej w jej boczno-tylnym wcięciu i biegnie ku przodowi i dołowi, przyczepiając się do środkowej, międzykłykciowej części kości piszczelowej. Pełni istotną funkcję w biomechanice stawu kolanowego, warunkując jego stabilność i właściwe funkcjonowanie kolana.

Do zadań więzadła krzyżowego przedniego należy:

• przeciwdziałanie wysuwaniu się podudzia do przodu w stosunku do kości udowej,
• stabilizacja stawu kolanowego w płaszczyźnie strzałkowej (zgięcia i wyprostu),
• ograniczanie rotacji podudzia,
• warunkowanie odpowiednich działań łąkotek oraz chrząstek.

Ortopeda dr W. Zarzycki pisze, że wytrzymałość zdrowego więzadła krzyżowego na rozciąganie wynosi 1641 N. W prawidłowych warunkach włókna ACL mogą wydłużyć się o 10–25% względem swojej początkowej długości. Więzadło to ulega uszkodzeniu wielokrotnie częściej od więzadła krzyżowego tylnego. Ponad 90% uszkodzeń więzadeł krzyżowych stanowią więzadła krzyżowe przednie.

Przyczyny i mechanizmy uszkodzeń ACL

Dysfunkcja ACL pojawia się przede wszystkim po urazie skrętnym lub bezpośrednim kolana. Jest on wywołany wskutek działania dużych sił na staw ze względu na spore dźwignie, jakimi są podudzie oraz udo. Najczęściej do dysfunkcji dochodzi podczas aktywności sportowej, a najbardziej narażoną grupą osób są piłkarze, koszykarze, narciarze i tenisiści.

Czynniki ryzyka i mechanizmy urazu

Oprócz sportów kontaktowych, takie codzienne akcje jak nagłe zatrzymanie w biegu czy zejście po schodach również mogą prowadzić do uszkodzenia więzadła. To pokazuje, jak ważne jest zachowanie ostrożności i unikanie nadmiernych obciążeń kolan, szczególnie u osób z osłabionymi więzadłami.

Objawy uszkodzenia ACL i diagnostyka

W momencie powstania urazu może być wyczuwalny, a czasami słyszalny, trzask oraz chwilowe przemieszczenie. Podstawowe objawy uszkodzenia więzadła to uciekanie i przeskakiwanie kolana w czasie wykonywania niektórych ruchów, obrzęk oraz ból.

Należy podkreślić, że większość zaburzeń w obrębie ACL polega na wyraźnym jego wydłużeniu, przez co ograniczona zostaje jego funkcja. Rzadziej natomiast dochodzi do całkowitego przerwania ciągłości tego więzadła. Niestety, raz zerwane więzadło krzyżowe przednie nigdy nie ulega wygojeniu.

Badania diagnostyczne (MRI)

Przed podjęciem decyzji o odpowiednim leczeniu, diagnoza uszkodzenia ACL najczęściej wymaga wykonania badania MRI (rezonansu magnetycznego), które dokładnie pokaże stan więzadła oraz ewentualne dodatkowe uszkodzenia struktur stawu kolanowego.

Leczenie zachowawcze ACL

Leczenie zachowawcze jest wskazane tylko w przypadku małej niestabilności oraz u starszych osób lub wtedy, gdy leczenie operacyjne jest za dużym obciążeniem dla organizmu pacjenta.

W tych przypadkach stosuje się specjalne stabilizatory oraz wprowadza ćwiczenia wzmacniające mięśnie, które są pomocne w utrzymaniu stabilności stawu.

Wskazania do operacji ACL (artroskopia)

Skutecznym leczeniem z wyboru jest przeprowadzenie artroskopowej operacji więzadła krzyżowego przedniego.

Sceptycy zastanawiali się, czy operacja jest konieczna, skoro pacjenci potrafią funkcjonować kilka lat bez sprawnego ACL. Jednak prowadzący liczne szkolenia ortopeda S. Mazurkiewicz uważa, że niepodjęcie leczenia często doprowadza do narastania niestabilności, uszkodzeń łąkotek oraz zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego.

Brytyjski chirurg ortopeda S. Karmani zaznacza, że jedynie 14% osób leczonych zachowawczo wraca do pełnej aktywności.

Dlaczego nie zwlekać z rekonstrukcją?

Współczesne badania wskazują, że wczesne przeprowadzenie operacji artroskopowej może znacznie zredukować ryzyko dalszych uszkodzeń stawu, a także przyspiesza powrót do normalnej aktywności fizycznej. Dlatego warto rozważyć ten zabieg, zwłaszcza u osób młodych i aktywnych fizycznie.

Rekonstrukcja ACL – przebieg operacji artroskopowej

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego polega na operacyjnym umieszczeniu przeszczepu w miejsce uszkodzonego wcześniej więzadła.

Najczęściej korzysta się z przeszczepów takich jak:

• przeszczep autogeniczny (z więzadła rzepki lub mięśni zginaczy),
• przeszczep allogeniczny (od zmarłego dawcy z banku tkanek),
• przeszczep sztuczny (np. implant Neoligaments JawelACL).

Techniki operacyjne i przygotowanie

Umieszczenie przeszczepu poprzedza ogólna artroskopia kolana, mająca na celu zdiagnozowanie uszkodzenia więzadła i usunięcie jego fragmentów oraz wyleczenie współwystępujących obrażeń wewnątrzstawowych. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu dokręgowym lub ogólnym.

Podczas rekonstrukcji ACL stosuje się różne techniki chirurgiczne, których dobór zależy m.in. od anatomii pacjenta, typu przeszczepu i doświadczenia operatora.

W praktyce wykorzystuje się: rekonstrukcję jednopęczkową (standard w większości przypadków) oraz rekonstrukcję dwupęczkową (bardziej złożoną, mającą na celu dokładniejsze odtworzenie stabilności rotacyjnej u wybranych chorych).

Tunel kostny w kości udowej może być wykonywany techniką transtibialną, przez portal przednio-przyśrodkowy lub metodą outside-in; celem jest anatomiczne umieszczenie przeszczepu. Do mocowania przeszczepu stosuje się śruby interferencyjne (bioabsorbowalne lub tytanowe) oraz zawieszkowe guziki (tzw. systemy suspensoryjne) – wybór zależy od rodzaju przeszczepu i warunków kostnych.

W wybranych, świeżych oderwaniach przyściennych możliwa jest także pierwotna naprawa więzadła z wewnętrznym wzmocnieniem (augmentacją) – decyzja jest indywidualna.

Zalety artroskopowej rekonstrukcji ACL

Artroskopowa operacja więzadła krzyżowego przedniego ma wiele zalet. Jest to zabieg mało inwazyjny, pozostaje po nim bardzo mała blizna pooperacyjna, po zabiegu następuje krótki czas hospitalizacji (już w 3–5 dobie pacjent zostaje wypisany do domu) i możliwość szybkiego wdrożenia czynności rehabilitacyjnych (już pierwszego dnia po zabiegu rozpoczyna się wczesna mobilizacja).

Ortopeda-traumatolog B. Frańczuk twierdzi, że pełną aktywność fizyczną pacjenci odzyskują już po 6 miesiącach, jednak, jak zaznacza, potrzebna jest do tego odpowiednio przeprowadzona rehabilitacja. Zabieg artroskopii i rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego refundowany jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia, aczkolwiek czas oczekiwania na operację może trwać kilka miesięcy.

Ryzyko i możliwe powikłania

Jest to zabieg bezpieczny, jednak w niektórych przypadkach mogą pojawić się powikłania, np. uszkodzenie naczyń krwionośnych oraz nerwów okolicy kolana, krwawienie do stawu, zakrzepica żył kończyny dolnej lub infekcja.

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL – jak wygląda przebieg? Program usprawniania jest stopniowy i dostosowany do typu przeszczepu, zaleceń operatora oraz objawów pacjenta.

Główne cele rehabilitacji to:

• zmniejszenie bólu i obrzęku,
• odzyskanie pełnego wyprostu,
• bezpieczny zakres zgięcia,
• odbudowa siły mięśniowej i czucia głębokiego,
• powrót do aktywności bez dolegliwości.

Na wczesnym etapie unika się obciążonego wyprostu w łańcuchu otwartym w zakresie 0–30°, aby nie przeciążać przeszczepu.

Po pobraniu przeszczepu ze ścięgien zginaczy przez pierwsze 6–8 tygodni ogranicza się intensywne ćwiczenia oporowe zginaczy kolana; po pobraniu z więzadła rzepki ostrożnie z długotrwałym klękaniem i ćwiczeniami nasilającymi ból przedniej części kolana. Progresja obciążeń i zakresów ruchu powinna zawsze wynikać z oceny lekarza i fizjoterapeuty.