Biopsja cienkoigłowa tarczycy

Guzki tarczycy są litymi lub torbielowatymi zmianami powstającymi w obrębie gruczołu tarczowego. Mogą występować w formie pojedynczej, mnogiej, a nawet tworzyć wole guzkowe. Etiologia tych zmian nie jest do końca znana. Rozwój guzków tarczycy może być uwarunkowany genetycznie, jak również może wynikać z niedoboru jodu w diecie lub choroby Hashimoto.

Zgodnie z danymi statystycznymi guzki tarczycy są jedną z najczęściej rozpoznawanych patologii tego gruczołu. W Stanach Zjednoczonych liczba osób, u których występują owe zmiany, szacowana jest na około 5-7%. Guzki tarczycy znacznie częściej rozpoznawane są u kobiet niż u mężczyzn. Z badań przeprowadzonych w krajach o prawidłowej podaży jodu wynika, że guzki tarczycy występują u około 6% kobiet i 1% mężczyzn.

Według danych epidemiologicznych w Polsce cechy wola guzkowego mogą występować nawet u miliona kobiet, natomiast częstotliwość zmian ogniskowych wykrywanych w trakcie badania USG może być jeszcze wyższa.

Zdecydowana większość guzków tarczycy ma charakter łagodny. Zmiany nowotworowe występują u około 5-10% badanych guzków. Do różnicowania ich charakteru, zarówno niezłośliwego, jak i złośliwego, wykorzystuje się specjalistyczne badania takie jak ultrasonografia, scyntygrafia oraz badanie cytologiczne zmiany, czyli biopsję. W praktyce najczęściej stosowaną i najważniejszą metodą diagnostyczną guzków tarczycy jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC).

Wskazania do biopsji tarczycy i przygotowanie do zabiegu

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy (BAC lub BACC) jest prostą i bezpieczną procedurą, która polega na pobraniu materiału komórkowego z guzka tarczycy za pomocą bardzo cienkiej igły (najczęściej od 0,4 do 0,6 mm) pod kontrolą USG.

Wskazania do wykonania biopsji obejmują:

• guzki o średnicy przekraczającej 1 cm,
• guzki mniejsze niż 1 cm, jeśli w wywiadzie stwierdzono napromieniowanie szyi lub głowy,
• występowanie raka tarczycy w rodzinie,
• szybko rosnące guzki o twardej konsystencji, którym towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych,
• zmiany hipoechogeniczne o nieregularnej budowie, występowanie mikrozwapnień oraz podwyższony przepływ krwi w guzie.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy nie wymaga specjalnego przygotowania. Pacjenci na badanie powinni zgłosić się z dokumentacją medyczną, zwłaszcza z wynikiem ostatniego badania USG tarczycy. Należy poinformować lekarza o ewentualnych chorobach współistniejących oraz przyjmowanych lekach, zwłaszcza tych wpływających na krzepliwość krwi (np. acenokumarol, warfaryna, aspiryna). W większości przypadków nie ma konieczności ich odstawiania, ale lekarz musi być o tym fakcie poinformowany.

Przebieg biopsji i interpretacja wyników (skala Bethesda)

Zazwyczaj biopsja aspiracyjna cienkoigłowa nie wymaga znieczulenia, bowiem pacjent odczuwa jedynie ukłucie podobne do pobierania krwi. Procedura trwa zaledwie kilkanaście minut. Pacjent leży na plecach z lekko odchyloną głową. Lekarz dokonuje precyzyjnego wkłucia cienką igłą, używając w czasie procedury aparatu USG, który pozwala szczegółowo określić miejsce, z którego należy pobrać materiał i zapewnia całkowitą kontrolę wzrokową.

Niekiedy konieczne może być przeprowadzenie kilku nakłuć (zwykle 2-3), szczególnie w przypadku dużej zmiany lub kilku guzków, co pozwala zwiększyć szanse na uzyskanie diagnostycznego materiału. Badanie kończy się założeniem opatrunku w postaci gazika jałowego, którym należy uciskać miejsce po nakłuciu około 5-10 minut.

Po badaniu pacjent może od razu wrócić do codziennych czynności. Zaleca się jednak unikanie intensywnego wysiłku fizycznego w dniu biopsji. W miejscu wkłucia może pojawić się niewielki ból lub mały krwiak, który z reguły wchłania się samoistnie w ciągu kilku dni. W razie potrzeby można zastosować zimny okład. Pobrany materiał jest następnie poddawany ocenie mikroskopowej, którą zajmuje się lekarz patomorfolog. Po szczegółowej analizie pobranych komórek, wynik badania jest klasyfikowany według międzynarodowego systemu Bethesda.

System Bethesda to sześciostopniowa skala, która ujednolica opisy wyników biopsji tarczycy i określa ryzyko złośliwości dla każdej kategorii, co ułatwia podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu. Kategorie te to:

• I – Biopsja niediagnostyczna (materiał niemożliwy do oceny).
• II – Zmiana łagodna (np. wole guzkowe, torbiel, zapalenie Hashimoto).
• III – Zmiana pęcherzykowa o nieokreślonym znaczeniu (atypia).
• IV – Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego.
• V – Podejrzenie złośliwości (np. podejrzenie raka brodawkowatego).
• VI – Nowotwór złośliwy.

Dalsze postępowanie i nowoczesne metody diagnostyczne

Wynik biopsji jest kluczowy dla dalszego postępowania. W przypadku zmiany łagodnej (Bethesda II), która stanowi większość wyników, zalecana jest zazwyczaj regularna obserwacja i okresowe badania USG. Jeśli wynik jest niediagnostyczny (Bethesda I), lekarz najczęściej zleca powtórzenie biopsji za 3-6 miesięcy. Wynik jednoznacznie złośliwy (Bethesda VI) lub podejrzany (Bethesda V) jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Największym wyzwaniem diagnostycznym są wyniki niejednoznaczne, czyli Bethesda III i IV. Ryzyko złośliwości w tych kategoriach wynosi od kilku do nawet 30%, co w przeszłości często prowadziło do niepotrzebnych operacji diagnostycznych. Obecnie, w celu uniknięcia operacji u pacjentów ze zmianami łagodnymi, wykorzystuje się nowoczesne badania molekularne (genetyczne). Polegają one na analizie materiału z biopsji pod kątem obecności mutacji genetycznych typowych dla nowotworów tarczycy.

Brak tych mutacji z bardzo wysokim prawdopodobieństwem świadczy o łagodnym charakterze guzka, co pozwala na bezpieczną obserwację zamiast operacji. Wczesne rozpoznanie nowotworu złośliwego tarczycy ma istotny wpływ na przebieg leczenia, bowiem umożliwia skuteczną walkę z chorobą i w większości przypadków prowadzi do całkowitego wyleczenia.

Zalety, ograniczenia i dostępność biopsji

Zalety biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej:

• jest najlepszą i najbezpieczniejszą techniką do wykluczenia lub potwierdzenia obecności nowotworu tarczycy,
• jest małoinwazyjna,
• jest szybka i o bardzo niskim ryzyku powikłań,
• najczęstszym, choć rzadkim, powikłaniem jest krwiak w miejscu wkłucia.

Jednak, jak każda metoda diagnostyczna, biopsja cienkoigłowa ma swoje ograniczenia. Najważniejszym jest możliwość uzyskania wyniku niediagnostycznego (zbyt mało komórek do oceny) lub niejednoznacznego, który nawet pod mikroskopem jest trudny do jednoznacznej klasyfikacji. W takich sytuacjach konieczne jest powtórzenie biopsji lub, jak wspomniano, sięgnięcie po dodatkowe badania molekularne.

W Polsce biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest przeprowadzana zarówno w placówkach państwowych w ramach kontraktu z NFZ (wymagane jest skierowanie), jak i prywatnych. Pacjenci, którzy chcą wykonać badanie w ramach ubezpieczenia, muszą liczyć się z możliwością dłuższego oczekiwania na termin. Chcąc bezzwłocznie wykonać badanie, pacjenci mogą skorzystać z licznych ofert placówek prywatnych. Koszt takiego badania w klinice prywatnej waha się w granicach 300-400 zł.