Ewolucja i znaczenie badań prenatalnych w praktyce klinicznej

Historia badań prenatalnych

• Pierwszy opis zastosowania prenatalnego badania USG opublikowano w 1958 roku.

• Do 1966 roku umożliwiono przeprowadzanie analizy cytogenetycznej płodu, wykorzystującej komórki płodowe pochodzące z hodowli in vitro komórek owodniowych izolowanych z płynu owodniowego pobranego drogą amniopunkcji.

• W 1973 i 1974 roku pojawiły się pierwsze informacje na temat analizy kariotypów płodów z materiału uzyskanego drogą biopsji cytotrofoblastu.

• 1972 rok to moment, w którym udowodniono związek między podwyższonym poziomem AFP w surowicy krwi ciężarnej a obecnością otwartych wad cewy nerwowej płodu. W efekcie zrealizowano pierwszy program badań przesiewowych w tym kierunku.

• W 1984 roku powiązano poziom AFP z ryzykiem zespołu Downa i Edwardsa. W kolejnych latach uwzględniono następne markery biochemiczne w badaniach przesiewowych.

• Od połowy lat 80. XX wieku przesiewowe badania biochemiczne wraz z USG płodu w II trymetrze ciąży stały się szeroko stosowane w diagnostyce prenatalnej.

• W latach 90. XX wieku udowodniono przydatność oznaczenia poziomu białka PAPP-A oraz wolnej beta-HCG w I trymestrze ciąży w ocenie ryzyka chromosomopatii płodu. W rezultacie opracowano tzw. test podwójny.

• Kolejnym przełomem było odkrycie wolnego DNA płodowego w krwi ciężarnej w 1997 roku. Na początku drugiej dekady XXI wieku wprowadzono nieinwazyjne testy prenatalne NIPT, które z dużą czułością oceniają ryzyko wybranych aberracji chromosomowych. NIPT pozostaje jednak badaniem przesiewowym, a nie diagnostycznym.

• W tym samym czasie zrealizowano badania nad znaczeniem oceny przezierności karkowej oraz wieku ciężarnej, a także połączeniem tych parametrów z parametrami biochemicznymi I trymestru. W efekcie zwiększono wykrywalność zespołu Downa.

• Pierwszy program badań prenatalnych w Polsce ruszył w czerwcu 1980 roku, obejmując Warszawę i ówczesne województwo stołeczne. W kolejnych latach program rozszerzono na inne regiony Polski.

• Od 2005 roku Program Badań Prenatalnych jest realizowany w Polsce w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych finansowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

• Zgodnie z nową regulacją wprowadzoną przez Ministerstwo Zdrowia w maju 2024 roku wiek nie jest już kryterium kwalifikującym ciężarne do udziału w programie badań prenatalnych. Do tego czasu tylko kobiety powyżej 35. roku życia miały prawo do skorzystania z bezpłatnej diagnostyki prenatalnej.

Kiedy wykonać badania prenatalne? Czy powinna je zrobić każda kobieta w ciąży?

Diagnostyka prenatalna jest wskazana przede wszystkim w przypadku nieprawidłowego kariotypu, czyli zestawu chromosomów matki i ojca, nieprawidłowego wyniku przesiewowego badania USG pomiędzy 11. a 14. tygodniem ciąży oraz wcześniejszego urodzenia dziecka z wadą wrodzoną lub chorobą genetyczną. Zaleca się natomiast, by nieinwazyjne, przesiewowe badania w kierunku najczęstszych wad rozwojowych i nieprawidłowości genetycznych były wykonywane u wszystkich kobiet w ciąży.

Dlaczego warto wykonać badanie prenatalne?

Warto je wykonać, ponieważ dzięki nim można ocenić ryzyko wystąpienia wad płodu czy chorób genetycznych u dziecka, a nawet wdrożyć odpowiednie leczenie jeszcze w okresie ciąży. Badania prenatalne dają wyniki, które umożliwiają rozpoznanie m.in. zespołu Downa, hemofilii, zespołu Turnera oraz wielu wad rozwojowych, takich jak np. wady układu moczowo-płciowego czy wady układu nerwowego. Pomimo tego wciąż kojarzone są one z przerywaniem ciąży – zupełnie niesłusznie.

Znaczenie diagnostyki prenatalnej z perspektywy kobiety

Badania te dają szansę na wczesne wykrycie wady płodu i rozpoczęcie leczenia jeszcze przed urodzeniem dziecka. A więc zanim dziecko przyjdzie na świat, stawiana jest już konkretna diagnoza i wdrażany jest właściwie zaplanowany proces terapeutyczny. Taka diagnostyka pozwala również na odpowiednie przygotowanie się do narodzin chorego dziecka – na różnych poziomach, a w tym w aspekcie psychologicznym. Ponadto lekarz odpowiedzialny za prowadzenie ciąży może dopasować badania do konkretnej wady płodu. Diagnostyka prenatalna wskazuje też poniekąd, czy istnieje potrzeba prowadzenia ciąży w specjalistycznym ośrodku, specjalizującym się prowadzeniu ciąż z konkretną wadą.

Co może wykryć badanie prenatalne? Przykłady

Badania prenatalne mogą – zależnie od ich rodzaju i wskazań – wykrywać lub oceniać ryzyko takich nieprawidłowości jak:

• trisomia 21, czyli zespół Downa,

• trisomia 18, czyli zespół Edwardsa,

• trisomia 13, czyli zespół Pataua,

• niektóre nieprawidłowości chromosomów płciowych,

• wady serca, układu nerwowego, moczowego i kostnego,

• wybrane choroby jednogenowe – jeśli istnieją odpowiednie wskazania i wykonywane jest badanie celowane.

Jak wyglądają badania prenatalne?

Przebieg tych badań zależy bezpośrednio od zastosowanej metody. Na diagnostykę prenatalną składa się cały szereg różnych badań: dzieli się je na badania przesiewowe – przeznaczone dla każdej kobiety oraz badania celowane – wykonywane po nieprawidłowym wyniku testów przesiewowych. Wyróżnia się też w tym kontekście metody nieinwazyjne, które nie są związane z ryzykiem straty ciąży oraz metody inwazyjne, które niosą za sobą takie ryzyko.

Badania przesiewowe, takie jak test złożony i NIPT, nie rozpoznają choroby, lecz określają prawdopodobieństwo jej wystąpienia. Wynik wskazujący na wysokie ryzyko powinien zostać omówiony z lekarzem i – zależnie od sytuacji – potwierdzony badaniem diagnostycznym, np. biopsją kosmówki lub amniopunkcją. Prawidłowy wynik przesiewowy również nie wyklucza wszystkich chorób genetycznych i wad rozwojowych.

Rodzaje badań diagnostycznych

Badania te dzielą się na nieinwazyjne oraz inwazyjne. Pierwsze z nich nie powodują zagrożenia dla zdrowia matki i dziecka: nie dochodzi podczas ich przeprowadzania do żadnych interakcji z płodem czy jego otoczeniem. Badania inwazyjne natomiast związane są już z pewnym ryzykiem. W trakcie konkretnej procedury pobiera się płyn owodniowy lub fragmenty tkanek płodu do analizy – co powoduje ryzyko powikłań, a nawet poronienia. Przy czym podstawowym badaniem z zakresu diagnostyki prenatalnej jest w pełni bezpieczna ultrasonografia.

Metody nieinwazyjne

• Badanie USG I trymestru – wykonywane między 11. a 14. tygodniem ciąży; część tzw. testu złożonego.

• Badanie USG II trymestru – wykonywane między 18. a 22. tygodniem ciąży.

• Badanie USG III trymestru – wykonywane między 28. a 32. tygodniem ciąży.

• Testy NIPT – badanie wolnego płodowego DNA z krwi matki; wykonywane po 10. tygodniu ciąży.

• Test złożony – wykonywany między 11. a 14. tygodniem ciąży; USG oraz badanie biochemiczne z surowicy krwi pacjentki.

• Test PAPP-A – tzw. test podwójny; wykonywany między 11. a 14. tygodniem ciąży w I trymestrze; określenie stężenia białka PAPP-A oraz wolnej podjednostki gonadotropiny kosmówkowej (beta hCG).

Metody inwazyjne

• Kordocenteza – pobranie próbki krwi płodu poprzez brzuszne nakłucie sznura pępowinowego.

• Amniopunkcja genetyczna – wykonywana po 15. tygodniu ciąży; pobranie płynu owodniowego przez powłoki brzuszne.

• Biopsja trofoblastu (CVS) – wykonywana po 11. tygodniu ciąży; pobranie fragmentu kosmówki przez powłoki brzuszne lub przez szyjkę macicy.

• Fetoskopia – wziernikowanie macicy systemem optycznym wprowadzonym poprzez powłoki brzuszne.

• Biopsja tkanek płodu – pobranie wycinka skóry, mięśni lub wątroby płodu.

Czy prawidłowy wynik wyklucza wszystkie choroby płodu?

Żadne badanie prenatalne nie wyklucza wszystkich możliwych chorób genetycznych i wad rozwojowych. Zakres oceny zależy od rodzaju testu, wieku ciąży, jakości materiału oraz analizowanych chromosomów lub genów. Wyniki powinny być interpretowane łącznie z obrazem USG, wywiadem rodzinnym i – jeśli jest to wskazane – konsultacją genetyczną.

Kto może skorzystać z bezpłatnych badań prenatalnych?

Do wprowadzenia nowej regulacji w maju 2024 roku z bezpłatnych badań prenatalnych mogły skorzystać tylko kobiety powyżej 35. roku życia. Obecnie każda ciężarna może skorzystać z darmowych świadczeń NFZ z zakresu diagnostyki prenatalnej – choć nie w pełnym zakresie. Program „Bezpieczna, świadoma ja” obejmuje 4 grupy badań, z czego tylko pierwsze 2 grupy są dostępne bez opłat dla każdej kobiety w ciąży.

Program badań prenatalnych finansowany przez NFZ obejmuje:

• Poradnictwo i badania biochemiczne.

• Poradnictwo i USG płodu w kierunku diagnostyki wad wrodzonych.

• Poradnictwo i badania genetyczne.

• Pobranie materiału płodowego do badań genetycznych (amniopunkcja lub biopsja trofoblastu lub kordocenteza).

Z dwóch ostatnich możliwości mogą bezpłatnie skorzystać panie, u których na etapie badań biochemicznych lub USG wykryto ryzyko nieprawidłowości, w związku z czym zalecono pogłębioną diagnostykę. Kluczowe znaczenie ma więc w tym kontekście to, czy wspomniany wynik badania wskazuje na odchylenia od normy w rozwoju płodu.

Bezpłatnie ciężarna może wykonać USG (między 11. a 14 i między 18. a 22. tygodniem ciąży) oraz konkretne badania biochemiczne, czyli białko PAPP-A, wolna podjednostka β-HCG, estriol, α-fetoproteina (AFP) (między 11. a 14. tygodniem ciąży).

Pomimo tego wiele kobiet wciąż decyduje się na badania płatne – m.in. ze względu na zakres przystępujących im badań bez opłaty lub ze względu na potrzebę uzyskania skierowania, co zwykle wydłuża moment wizyty u lekarza zajmującego się świadczeniem usług z zakresu bezpłatnej diagnostyki prenatalnej.