Jakie schorzenia kolana leczy się przy pomocy endoprotezy?

Dzięki poprawie wyników leczenia, stosowaniu coraz nowszych materiałów, z których wykonuje się endoprotezy, oraz coraz dokładniejszej wiedzy na temat właściwości mechanicznych kolana, zabieg endoprotezoplastyki stawu kolanowego jest coraz szerzej i z powodzeniem stosowany w praktyce klinicznej. Zgodnie z danymi amerykańskimi corocznie przeprowadza się około 600 tysięcy tego typu operacji.

W Europie funkcjonują rozbudowane rejestry endoprotez (m.in. w Wielkiej Brytanii, Niemczech, Szwecji czy Niderlandach), których raporty potwierdzają, że endoprotezoplastyka kolana należy do najczęściej wykonywanych zabiegów ortopedycznych. W poszczególnych państwach liczba operacji sięga co roku dziesiątek tysięcy, a wskaźniki różnią się w zależności od kraju i struktury demograficznej populacji.

Należy jednak mieć na uwadze, że niezwykle istotne jest ustalenie odpowiednich wskazań z uwzględnieniem jednostek chorobowych prowadzących do dysfunkcji kolana, ponieważ część pacjentów może odnieść istotną poprawę dzięki odpowiedniej rehabilitacji, zastosowaniu leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych oraz redukcji masy ciała.

Jest to o tyle istotne, że niedawna analiza Riddle’a wykazała, że 30% zabiegów wymiany stawu kolanowego przeprowadzano niepotrzebnie. Dlatego decyzja o operacji powinna być poprzedzona pełną diagnostyką, próbą leczenia zachowawczego oraz rozmową o oczekiwaniach i celach terapii.

Gonartroza kolana – przyczyny i objawy

Podstawową jednostką chorobową, w której może dojść do konieczności wykonania endoprotezoplastyki kolana, jest choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego – gonartroza. Gonartroza pierwotna to stan, w którym nie można ustalić jednego czynnika wywołującego chorobę lub przyczyna zwyrodnienia jest związana z zaburzeniami budowy chrząstki stawowej.

W gonartrozie wtórnej do zmian zwyrodnieniowych chrząstki stawowej, a w dalszym etapie również części kostnych stawu, dochodzi w przebiegu chorób układowych, takich jak np. cukrzyca czy dna moczanowa. Zalicza się tu również zmiany zwyrodnieniowe będące następstwem urazów.

Czynniki ryzyka

Do najczęstszych czynników ryzyka należą wiek, nadwaga i otyłość, przebyte urazy kolana, przewlekłe przeciążenia, zaburzenia osi kończyny dolnej (koślawość/szpotawość) oraz predyspozycje rodzinne. Choroba zwykle rozwija się powoli, z okresami nasilenia dolegliwości.

Objawy gonartrozy

Gonartroza jest czwartą co do częstości przyczyną niesprawności u kobiet, dwukrotnie rzadziej występuje u mężczyzn.

Najczęstszymi objawami gonartrozy są:

• bóle przy chodzeniu, szczególnie po schodach lub przy siadaniu i wstawaniu,
• koślawość lub szpotawość kolana,
• zanik mięśnia czworogłowego,
• przykurcz lub niekiedy niestabilność stawu,
• ból o charakterze mechanicznym (nasilający się przy obciążeniu, zmniejszający się w spoczynku),
• poranna sztywność zwykle krótsza niż 30 minut,
• uczucie trzeszczenia/chrupania w stawie,
• okresowe obrzmienie lub wysięk po większym wysiłku,
• ograniczenie zakresu ruchu, zwłaszcza wyprostu, a w zaawansowanych stadiach także bóle nocne.

Powyższe objawy mogą prowadzić do istotnej dysfunkcji i znacznego ograniczenia sprawności pacjenta. Wówczas, jeśli nie ma poprawy pomimo leczenia zachowawczego, rehabilitacji oraz redukcji masy ciała, wskazane jest przeprowadzenie endoprotezoplastyki stawu kolanowego.

Różnicowanie i inne przyczyny bólu kolana

Jak odróżnić gonartrozę od innych chorób kolana? W zmianach zwyrodnieniowych dominuje ból mechaniczny związany z obciążaniem stawu, krótka poranna sztywność i stopniowo postępująca deformacja osi kończyny.

Objawy sugerujące inne rozpoznania to m.in. długotrwała (ponad 30–60 minut) poranna sztywność, uogólniona tkliwość zapalna, nagły silny ból z zaczerwienieniem i gorączką lub typowe objawy uszkodzeń wewnątrzstawowych po urazie.

Najczęstsze choroby i stany, z którymi należy różnicować ból kolana:

• Reumatoidalne zapalenie stawów i inne zapalne artropatie – ból i sztywność zapalna (często poranna >30–60 minut), obrzęk i ocieplenie stawu; nierzadko zajęte są także inne stawy, a parametry zapalne mogą być podwyższone.
• Septyczne (bakteryjne) zapalenie stawu – nagły, silny ból, wyraźny obrzęk i zaczerwienienie, gorączka, silna bolesność przy minimalnym ruchu; stan nagły wymagający pilnej diagnostyki i leczenia.
• Dna moczanowa lub chondrokalcynoza – napadowy, bardzo silny ból, obrzęk i zaczerwienienie; rozpoznanie potwierdza ocena płynu stawowego i/lub badania laboratoryjne.
• Uszkodzenie łąkotki – ból zlokalizowany w szparze stawowej, uczucie „zablokowania” lub przeskakiwania, często po urazie skrętnym; do rozpoznania może być pomocny rezonans magnetyczny.
• Ból rzepkowo-udowy / chondromalacja rzepki – ból z przodu kolana, nasilający się przy schodzeniu ze schodów, kucaniu i długim siedzeniu z ugiętymi kolanami.
• Zapalenie kaletek i entezopatie – ból zlokalizowany poza stawem (np. w okolicy gęsiej stopki lub więzadła rzepki), nasilany uciskiem i aktywnością specyficzną dla danego przeciążenia.

Jeśli wystąpi nagły, silny ból kolana z uciepleniem i zaczerwienieniem, znaczny obrzęk, gorączka, niemożność obciążenia kończyny lub uraz z podejrzeniem uszkodzeń wewnątrzstawowych, należy pilnie skontaktować się z lekarzem.

Kwalifikacja do endoprotezy kolana

Diagnostyka przed kwalifikacją do endoprotezoplastyki obejmuje zwykle:

• Wywiad i badanie fizykalne – ocena charakteru bólu, zakresu ruchu, osi kończyny, stabilności i siły mięśniowej.
• Badania obrazowe – podstawą są zdjęcia RTG kolana w obciążeniu (zwykle projekcje przednio‑tylna, boczna oraz osiowa rzepki), ocenia się zwężenie szpary stawowej, osteofity, sklerotyzację i torbiele podchrzęstne. W razie wątpliwości lub podejrzenia innych uszkodzeń można rozważyć rezonans magnetyczny, a przy złożonych zniekształceniach tomografię komputerową.
• Badania laboratoryjne i ewentualnie punkcja stawu – wykonywane w razie podejrzenia zapalenia lub zakażenia oraz w ramach standardowej kwalifikacji przedoperacyjnej (m.in. ocena parametrów zapalnych i ogólnego stanu zdrowia).
• Ocena efektu leczenia zachowawczego – fizjoterapia, modyfikacja aktywności, redukcja masy ciała, farmakoterapia. Decyzję o operacji rozważa się zwykle przy utrzymujących się dolegliwościach i istotnym ograniczeniu funkcji pomimo takiego postępowania.
• Omówienie zakresu zabiegu – wybór między całkowitą a jednoprzedziałową endoprotezoplastyką oraz plan rehabilitacji pooperacyjnej ustala się indywidualnie na podstawie obrazu klinicznego i badań.
• Przygotowanie przedoperacyjne – optymalizacja chorób współistniejących, kontrola ognisk zakażenia, ewentualna redukcja masy ciała i zaprzestanie palenia, ocena anestezjologiczna i plan profilaktyki przeciwzakrzepowej oraz przeciwzakaźnej zgodnie z zaleceniami ośrodka.

Inne wskazania do endoprotezy kolana

Oprócz podstawowego wskazania, jakim jest gonartroza, występują również inne schorzenia kolana leczone przy pomocy endoprotezy. Należą do nich wrodzone zniekształcenia stawów kolanowych, których nie można skorygować innymi metodami.

Niekiedy wymiana stawu kolanowego jest wskazana w przypadkach, w których doszło do ankylozy (zesztywnienia) stawu kolanowego w przebiegu np. choroby reumatoidalnej, a także w przypadku niektórych złamań niepoddających się leczeniu innymi metodami.

Guzy kości i rzadkie schorzenia

W przebiegu leczenia guzów kości, zarówno złośliwych, jak i potencjalnie złośliwych, które wymagają resekcji dalszej części kości udowej lub części bliższej piszczeli, może zachodzić konieczność całkowitej wymiany stawu kolanowego.

Do bardzo rzadkich schorzeń kolana, leczonych przy pomocy endoprotezoplastyki, należą m.in. artropatia neurogenna (staw Charcota) czy malformacje naczyniowe (np. zespół Klippel-Trenaunay’a). W wybranych sytuacjach, zwłaszcza u młodszych pacjentów z ograniczonym zakresem zmian, rozważa się również metody alternatywne (np. leczenie osteotomią korekcyjną) – ostateczny wybór sposobu leczenia zależy od indywidualnej oceny specjalisty.

Korzyści i ryzyko endoprotezy kolana

Wymiana stawu kolanowego jest zabiegiem, który, jak każda interwencja chirurgiczna, powinien zostać rozważony u pacjentów z występowaniem schorzeń kwalifikujących się do tego typu operacji.

Chociaż w ogromnej większości zabieg ten jest wykonywany z powodu zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych, istnieją również inne schorzenia, w przebiegu których może zaistnieć konieczność przeprowadzenia endoprotezoplastyki kolana.

Korzyści i efekty zabiegu

Operacja endoprotezoplastyki kolana, jak każda inna operacja, ma swoje wady i zalety. Chirurgiczne usunięcie uszkodzonego stawu kolanowego i jego zastąpienie endoprotezą może zredukować ból i poprawić jakość życia pacjenta.

Endoprotezoplastyka kolana może poprawić zakres ruchu i funkcjonalność stawu kolanowego, umożliwiając powrót do codziennych aktywności. Pacjenci po endoprotezoplastyce kolana często zgłaszają poprawę jakości życia. Mogą wrócić do aktywności, które wcześniej były dla nich niemożliwe, co może poprawić ich samopoczucie i zwiększyć poczucie niezależności. Współczesne endoprotezy kolanowe są wykonane z wytrzymałych materiałów, co oznacza, że są trwałe i mogą służyć przez wiele lat.

Potencjalne powikłania

Jak w przypadku każdego zabiegu, istnieją także potencjalne powikłania, takie jak zakażenie, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna, krwawienie lub krwiak, sztywność stawu, niestabilność, ból przedni kolana, uszkodzenie nerwów lub naczyń, reakcje na materiał implantów, a w dłuższej perspektywie obluzowanie implantu i konieczność reoperacji.

Przeciwwskazania do operacji

Ryzyko i korzyści należy zawsze rozważyć indywidualnie wraz z lekarzem prowadzącym. Ostateczną kwalifikację do endoprotezoplastyki oraz ocenę przeciwwskazań przeprowadza zespół leczący na podstawie obrazu klinicznego, wyników badań i indywidualnych potrzeb pacjenta.

Przeciwwskazania bezwzględne:

• aktywne zakażenie miejscowe lub ogólnoustrojowe (w tym niegojące się rany i owrzodzenia w obrębie operowanej kończyny),
• brak zgody pacjenta.

Przeciwwskazania względne / wymagające wcześniejszej optymalizacji:

• nieuregulowana cukrzyca,
• ciężkie choroby ogólnoustrojowe zwiększające ryzyko znieczulenia lub powikłań (ocena anestezjologiczna),
• otyłość olbrzymia,
• niedożywienie i niedokrwistość,
• aktywne ogniska zakażenia (np. w jamie ustnej lub układzie moczowym),
• choroby skóry w miejscu planowanego cięcia,
• palenie tytoniu,
• znaczne deformacje i niestabilności wymagające dodatkowego planowania leczenia,
• poważne zaburzenia współpracy uniemożliwiające rehabilitację pooperacyjną.