Leczenie NTM u mężczyzn wstrzyknięciami okołocewkowymi

Nietrzymanie moczu może mieć wiele postaci, w zależności od patomechanizmów prowadzących do jego wystąpienia, a także od charakterystyki obecnych objawów. Postacią najczęściej stwierdzaną u mężczyzn postacią NTM jest tzw. wysiłkowe nietrzymanie moczu, które może stanowić pooperacyjne powikłanie zabiegu radykalnej prostatektomii. Typów wysiłkowego nietrzymania moczu również może być kilka, jednak u mężczyzn najczęściej stwierdza się ten związany z nieprawidłowym funkcjonowaniem zwieracza wewnętrznego cewki moczowej, co skutkuje jej „nieszczelnością”.

Ciśnienie wewnątrz cewki jest w tym przypadku niższe od ciśnienia pęcherzowego, co w sytuacji wzrostu ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej skutkuje niekontrolowanym wypływem moczu. Aby przywrócić prawidłowe funkcjonowanie zwieracza cewki można stosować metodę wstrzyknięć okołocewkowych.

Wstrzyknięcia okołocewkowe – przebieg i zasada działania

Zabiegi wstrzyknięć okołocewkowych generalnie polegają na wprowadzeniu w okolice ujścia bliższego cewki moczowej i ewentualnie szyi pęcherza moczowego substancji uszczelniających. Zabieg ten wykonywany jest pod kontrolą cystoskopii, czyli badania obrazowego, które polega na wziernikowaniu pęcherza z wykorzystaniem endoskopu i zwykle jest przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym.

Wstrzyknięcie substancji leczniczych w okolice zwieracza cewki wywołuje ucisk na cewkę, co skutkuje wzrostem ciśnienia w jej wnętrzu. Wzrasta zatem opór w cewce moczowej, co zapobiega niekontrolowanemu wypływowi moczu. Zdarza się, że aby uzyskać zadowalający efekt terapeutyczny konieczne jest powtórzenie zabiegu.

W ostatnich latach coraz większą wagę przykłada się do precyzyjnego doboru pacjentów, ponieważ skuteczność zabiegu zależy w dużej mierze od prawidłowej kwalifikacji. W aktualnych rekomendacjach podkreśla się, że przed zabiegiem warto wykonać badania urodynamiczne, aby potwierdzić właściwy typ wysiłkowego NTM oraz ocenić funkcję zwieracza zewnętrznego. Dzięki temu można przewidzieć, czy efekt zabiegu będzie wystarczający oraz czy konieczne będzie jego powtarzanie.

Najważniejsze czynniki kwalifikacji pacjentów:

• ocena rodzaju wysiłkowego nietrzymania moczu,
• badania urodynamiczne potwierdzające dysfunkcję zwieracza,
• wykluczenie innych przyczyn nietrzymania moczu,
• ocena ogólnego stanu zdrowia pacjenta,
• omówienie oczekiwań i możliwych efektów terapii.

Substancje wypełniające stosowane w leczeniu NTM

Na rynku jest obecnie wiele substancji leczniczych, które można zastosować podczas ostrzykiwania okołocewkowego. Na przestrzeni lat starano się bowiem udoskonalić trwałość i skuteczność metody, dlatego prowadzono badania nad zastosowaniem w tym celu różnych materiałów.

Jednym z pierwszych użytych tutaj preparatów był politetrafluoroetylen (PTF, teflon), jednak stosunkowo szybko okazało się, że cząsteczki PTF mają tendencję do przemieszczania się. Następnie stosowano kolagen wołowy, który cechuje się występowaniem uczuleń oraz koniecznością powtarzania zabiegów, jednak pomimo tego jest współcześnie jedną z najchętniej wybieranych w tym celu substancją leczniczą.

Prowadzono również próby przeszczepiania w okolice zwieracza cewki własnej tkanki tłuszczowej pobranej od pacjenta, jednak materiał ten stosunkowo szybko ulega resorpcji.

Nowsze materiały i implanty

Do innych popularnie wybieranych preparatów do wstrzyknięć okołocewkowych możemy zaliczyć także mikroimplanty silikonowe, mikropaciorki węglowe, kopolimer dekstranomeru i kwasu hialuronowego czy kopolimer alkoholu etyleno-winylowego. Można również stosować jako implanty specjalne mikrobalony lub mikrobalony o regulowanej objętości.

W najnowszych opracowaniach klinicznych podkreśla się, że preferowane są materiały o wysokiej stabilności i niskiej immunogenności. Coraz więcej ośrodków odchodzi od preparatów, które z czasem ulegają znacznemu wchłanianiu, na rzecz substancji o stabilniejszej strukturze, zapewniających dłuższy efekt terapeutyczny.

Obserwuje się także intensywne badania laboratoryjne nad nowymi wypełniaczami biozgodnymi, które w przyszłości mogą jeszcze bardziej podnieść skuteczność tej metody.

Skuteczność zabiegu i wskazania do terapii

Zabieg leczenia NTM u mężczyzn metodą wstrzyknięć okołocewkowych jest zalecany w szczególności panom, którzy z powodu współistniejących przeciwwskazań do bardziej inwazyjnego leczenia nie mogą być poddani zabiegowi operacyjnemu. Metodę tę stosuje się również jako formę uzupełniającą inną stosowaną u pacjenta metodę leczenia nietrzymania moczu.

Warto także wiedzieć, że powinna ona być stosowana jedynie u pacjentów, u których stwierdza się nietrzymanie moczu w stopniu łagodnym bądź umiarkowanym. Ponadto, decydując się na tego typu metodę należy liczyć się z koniecznością powtarzania zabiegów, ponieważ wstrzyknięcia okołocewkowe charakteryzuje przemijający efekt terapeutyczny.

Najważniejsze wskazania do zastosowania wstrzyknięć:

• łagodne lub umiarkowane wysiłkowe nietrzymanie moczu,
• nietrzymanie moczu po prostatektomii,
• brak kwalifikacji do bardziej inwazyjnych metod,
• stosowanie terapii uzupełniającej inne metody leczenia,
• ograniczenia zdrowotne uniemożliwiające zabieg operacyjny.

Efekty, monitorowanie i łączenie terapii

W praktyce klinicznej obserwuje się, że pierwsze efekty po zabiegu pojawiają się już po kilku dniach, natomiast pełna poprawa może być zauważalna po kilku tygodniach. U niektórych pacjentów konieczne jest zaplanowanie serii zabiegów, co pozwala wzmocnić mechanizm uszczelnienia cewki.

W aktualnych analizach skuteczności podkreśla się, że metoda ta najlepiej sprawdza się w leczeniu wysiłkowego NTM po prostatektomii, szczególnie u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do wszczepienia sztucznego zwieracza.

Nowe dane kliniczne wskazują również na konieczność długoterminowego monitorowania pacjentów, ponieważ stopniowe osłabienie efektu zabiegu jest naturalnym zjawiskiem.

W niektórych przypadkach lekarze rozważają łączenie wstrzyknięć z rehabilitacją dna miednicy, co może dodatkowo poprawić szczelność zwieracza i wydłużyć trwałość uzyskanych efektów.