Nacięcie krwiaka i sączkowanie – na czym polega zabieg i kiedy jest konieczny?

Nacięcie krwiaka i sączkowanie to zabieg chirurgiczny stosowany, gdy w tkankach gromadzi się krew po urazie lub zabiegu. Poniżej zebrano najważniejsze informacje o wskazaniach, przygotowaniu, przebiegu oraz rekonwalescencji, wraz z uzupełnieniami o aktualne praktyki kliniczne.

Krwiak – nacięcie i sączkowanie

Nacięcie krwiaka i sączkowanie jest metodą leczenia zmiany podskórnej polegającej na gromadzeniu się w tkankach ciała wynaczynionej krwi. Wypływający z naczyń płyn rozpycha struktury tkankowe w organizmie pacjenta co zazwyczaj związane jest z wrażeniem rozpierania i uczuciem bólu.

Jeśli krew wypływa pod powierzchnią skóry można zaobserwować zmianę jej zabarwienia. Przeważnie nabiera ona sinoczeronego lub fioletowego koloru. Wyczuwa się też wyraźne uwypuklenie powierzchni ciała w danej lokalizacji w postaci tworzącego się miękkiego guza.

W przypadku dużych krwiaków wypukłość jest łatwa do zauważenia gołym okiem. Dodatkowo w obrębie krwiaka może wytworzyć się stan zapalny związany z urazem i traumatyzacją uciskanych przez płyny tkanek. Stan zapalny może wynikać również z reakcji układu odpornościowego organizmu.

Różne są przyczyny powstawania krwiaków. Powstają one w wyniku urazu w postaci na przykład silnego uderzenia tępym narzędziem, prowadzącego do pęknięcia naczyń krwionośnych bez jednoczasowego uszkodzenia powierzchni skóry.

Krwiaki mogą gromadzić się również w powłokach ciała po zabiegu chirurgicznym i wtedy określamy je mianem jatrogennych, czyli spowodowanych powikłaniem procedury medycznej. Małe krwiaki nie wymagają interwencji chirurgicznej. Zazwyczaj organizm radzi sobie z nimi samodzielnie i w ciągu kilku dni wynaczyniona krew ulega wchłonięciu bez pozostawienia śladu na skórze.

W przypadku większych zmian, zwłaszcza grożących powikłaniami w postaci na przykład zakażenia bakteryjnego, albo rozejścia brzegów rany i utrudnienia gojenia (jeśli krwiak powstał w okolicy blizny pooperacyjnej) konieczne jest wykonanie zabiegu nacięcia krwiaka i sączkowania przy pomocy specjalnego drenu, albo prostszych metod na przykład jałowej gazy upchniętej pod skórę przez otwór w wytworzonej skalpelem chirurgicznej ranie.

Dla dokładniejszej oceny rozległości i zawartości krwiaka w praktyce klinicznej często stosuje się badanie ultrasonograficzne (USG), które pomaga odróżnić krwiak od surowiczaka (seroma) lub ropnia oraz zaplanować miejsce nacięcia. W wybranych lokalizacjach (np. w obrębie kończyn) uwzględnia się ryzyko zespołu ciasnoty powięziowej – stan ten wymaga pilnej interwencji, by zapobiec niedokrwieniu tkanek.

Ocena USG ułatwia różnicowanie krwiaka z surowiczakiem lub ropniem oraz pomaga zaplanować optymalne miejsce i zakres nacięcia, zmniejszając ryzyko powikłań i nawrotu zbiornika.

Nacięcie krwiaka – wskazania i przeciwwskazania

Wskazanie do nacięcia krwiaka i sączkowania stanowią wylewy podskórne znacznych rozmiarów, zwłaszcza jeśli istnieje zagrożenie opóźnienia gojenia, zalegania treści krwistej i rozwoju powikłania w postaci zakażenia.

Wskazane jest również nacięcie i sączkowanie krwiaków już zainfekowanych w których wynaczyniona krew współtowarzyszy treści ropnej świadczącej o obecności bakterii.

Jeśli krew gromadzi się w ranie pooperacyjnej, zwłaszcza w dużych ilościach, kiedy rozpiera powłoki skórne i powoduje rozchodzenie się brzegów ran utrudniające gojenie stanowi to wskazanie do nacięcia krwiaka i sączkowania celem zmniejszenia ciśnienia w strukturach otaczających miejsce gromadzenia się treści. Nacięcie krwiaka i sączkowanie w takich okolicznościach umożliwia rozpoczęcie prawidłowego procesu zabliźniania rany pooperacyjnej.

Szczególny przypadek wskazania do nacięcia krwiaka i sączkowania stanowią guzy zlokalizowane w pewnych okolicach ciała. Na przykład jeśli mamy do czynienia nawet z niewielkim wynaczynieniem krwi, ale umieszczonym na szyi, gdzie łatwo może dojść do ucisku na ważne narządy jak chociażby tchawicę, stanowiącą część układu oddechowego i niezbędną w procesie dostarczania tlenu do płuc należy nacinać i sączkować krwiaki nawet niewielkich rozmiarów. Zabieg wykonuje się wtedy ze wskazań życiowych, aby nie dopuścić do zatrzymania oddechu, a w wyniku tego śmierci pacjenta.

Właściwie nie ma przeciwwskazań do wykonania zabiegu nacięcia krwiaka i sączkowania pod warunkiem istnienia odpowiednich przesłanek świadczących o zasadności wykonania takiej procedury. Materiały wykorzystywane do drenażu zawartości loży guza nie przyczyniają się do powstawania reakcji uczuleniowej pacjenta.

Nie wykonuje się procedury nacięcia krwiaka i sączkowania jeśli zmiana ma niewielkie rozmiary i organizm może sobie samodzielnie poradzić z jej wchłonięciem. Przeciwwskazaniem do nacięcia krwiaka i sączkowania jest brak zgody pacjenta na takie postępowanie lecznicze, a także sytuacje w których nacięcie krwiaka i sączkowanie nie jest procedurą wystarczającą by rozwiązać problem wynaczynionej krwi i istnieje konieczność przeprowadzenia bardziej zaawansowanych procedur.

W praktyce uwzględnia się również przeciwwskazania względne, takie jak niekorygowane zaburzenia krzepnięcia czy nieustabilizowana choroba ogólnoustrojowa. U chorych przyjmujących leki przeciwkrzepliwe rozważa się czasowe modyfikacje leczenia i procedurę przeprowadza po ocenie ryzyka krwawienia.

Przygotowanie i znieczulenie

Przed zabiegiem nacięcia krwiaka i sączkowania należy zadbać o odpowiednie oczyszczenie powierzchni skóry oraz profilaktykę antybakteryjną w postaci zastosowania środków dezynfekujących, aby zapobiec przeniesienia flory mikroorganizmów skórnych w głąb ciała.

Jest to ważne zwłaszcza przed zabiegiem nacięcia i sączkowania krwiaka u pacjentów w złym stanie ogólnym, po poważnych operacjach lub po urazach wielonarządowych. W przypadku osłabienia sił obronnych ustroju, każde dodatkowe obciążenie organizmu (a w tym wypadku infekcja po nacięciu krwiaka i sączkowaniu) może skutkować rozwojem groźnych dla życia powikłań.

Poza tym przed nacięciem krwiaka i sączkowaniem warto znać podstawowe parametry krwi pacjenta jak morfologia, która może pomóc uwidocznić pewne niezauważalne na pierwszy rzut oka nieprawidłowości. Na przykład znacznie obniżenie stężenia hemoglobiny we krwi może nasuwać przypuszczenie bardzo dużej ilości wynaczynionej krwi lub stałego krwawienia z uszkodzonych naczyń.

Rozpoznanie problemu przed nacięciem krwiaka i sączkowaniem umożliwi wtedy właściwe przygotowanie się do zabiegu i uniknięcie groźnych dla życia i zdrowia powikłań. U pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia i przyjmujących leki antykoagulacyjne (spowalniające krzepnięcie krwi i wydłużające czas krwawienia) należy oznaczyć odpowiednie parametry wskazujące stopień upośledzenia krzepnięcia.

Znieczulenie do zabiegu nacięcia krwiaka i sączkowania jest podawane miejscowo w operowanej okolicy. Zazwyczaj konieczne jest wykonanie jedynie niewielkiego cięcia chirurgicznego przez który przeprowadza się dren, albo inny materiał mający służyć do sączkowania.

Zabieg nie wiąże się z dużą bolesnością i z tego względu może być wykonywany w znieczuleniu lokalnym. Najczęściej wykorzystywanym do tego celu środkiem jest lidokaina. Podaje się ją poprzez iniekcje podskórną w miejscu gdzie chirurg planuje nacinać i sączkować krwiaka.

W aktualnych zaleceniach podkreśla się stosowanie jałowej techniki operacyjnej, dokładną dezynfekcję pola operacyjnego oraz dokumentowanie zgody na zabieg. Antybiotykoterapia profilaktyczna nie jest rutynowa; rozważa się ją przy cechach zakażenia lub w sytuacjach zwiększonego ryzyka infekcji zgodnie z decyzją lekarza.

Przebieg zabiegu i drenaż

Zabieg rozpoczyna się od oczyszczenia powierzchni skóry, ze szczególnym uwzględnieniem powłok nad guzem. Następnie wkłuwa się igłę i podaje podskórnie odpowiednią dawkę preparatu znieczulającego. Po iniekcji należy odczekać kilka minut, aż lek zacznie działać.

Kiedy pacjent podaje ograniczenie doznań czuciowych znad znieczulanej powierzchni ciała chirurg może przystąpić do zabiegu. Ostro zakończony skalpel chirurgiczny wkłuwa się w tkanki w taki sposób, aby możliwie niewielkim cięciem uzyskać dostęp do loży nacinanego i sączkowanego krwiaka.

Jednocześnie wytworzony w ten sposób otwór musi być wystarczający dla przeprowadzenia drenu. Często w chwili przebicia się ostrza skalpela przez skórę do zawartości guza, na zewnątrz zaczyna pod ciśnieniem wypływać wynaczyniona krew.

Jeśli jest jej wyjątkowo dużo, a nacinany i sączkowany krwiak ma znaczne rozmiary w tym momencie chirurg może zadecydować o zasadności wykorzystania drenażu ssącego dla doraźnego wydobycia treści rozpychającej tkanki.

Kiedy płynna zawartość wraz ze skrzepami zostanie odessana (lub jeśli to nie jest konieczne bez tego etapu) chirurg wprowadza do wnętrza guza odpowiedni materiał mający w dalszej perspektywie sączkować jamę krwiaka.

Wykorzystuje się w tym celu gotowe dreny. Są to specjalne rurki o odpowiednio dobranej średnicy i wykonane z tworzywa neutralnego dla organizmu człowieka co jest istotne w prewencji reakcji uczuleniowych. W przypadku nacinania mniejszych krwiaków i ich sączkowania wykorzystać można również zwykłą jałową gazę lub częściej tak zwany seton, czyli wąski, ale długi odcinek gazy.

Upycha się go przy pomocy pęsety do wnętrza zmiany skórnej. Dren lub rzadziej gazę pozostawia się wewnątrz nacinanego krwiaka celem przewlekłego sączkowania.

Tak zaopatrzonego po nacięciu krwiaka sączkuje się do czasu upewnienia się, że krew przestała się wynaczyniać do jego wnętrza i nie trzeba się już obawiać ucisku na tkanki, czy zakażenia wewnątrz zamkniętej rany. Kiedy w loży podskórnej przestanie gromadzić się treść, po oczyszczeniu i dezynfekcji powierzchni rany dren lub seton należy usunąć.

Chirurg bada okolicę i samą zmianę, aby upewnić się o braku wykładników zakażenia i skuteczności sączkowania naciętego krwiaka. Jeśli wszystko jest w porządku niewielkie nacięcie zamyka się pojedynczym (zazwyczaj taka ilość jest wystarczająca) szwem.

W przypadku bardzo niewielkiego nacięcia krwiaka i małego otworu po sączkowaniu, jego zamykanie może nie być konieczne. Ranę przykrywa się jałowym opatrunkiem, a pacjentowi udziela wskazówek odnośnie dalszej pielęgnacji miejsca po nacięciu i sączkowaniu krwiaka.

Wybór drenu (grawitacyjny vs. ssący), jego średnica i przewidywany czas utrzymania zależą od lokalizacji i ilości wydzieliny. Decyzję o zastosowaniu podciśnienia podejmuje lekarz po ocenie miejscowej i dynamiki gojenia.

Dobór rodzaju drenu (pasywny grawitacyjny vs. ssący) oraz przewidywany czas jego utrzymania zależą od lokalizacji i dynamiki wydzieliny. W wybranych ranach pomocne bywa zastosowanie terapii podciśnieniowej (NPWT) w celu kontroli wysięku i wspierania gojenia – decyzję podejmuje lekarz po ocenie miejscowej.

Rekonwalescencja i powikłania

Czas i przebieg rekonwalescencji po nacięciu krwiaka i sączkowaniu może być różny i zależy od wielu czynników. Z jednej strony znaczenie ma rozmiar guza i ilość gromadzącej się w nim krwi, a także czas jaki upłynął od wytworzenia zmiany do chwili zgłoszenia się pacjenta do poradni chirurgicznej.

Jeśli pomimo dużego rozmiaru guza spowodowanego przez wynaczynianie krwi i rozpychanie tkanek pacjent wykazuje się opieszałością i nie zgłasza do lekarza przez długi czas, może się okazać w trakcie nacinania krwiaka i sączkowania, że zawartość została zainfekowana przez bakterie, a treść krwista miesza się lub została zastąpiona ropną.

Obecność ropy potwierdza infekcję drobnoustrojami beztlenowymi. Dodatkowym wskaźnikiem zakażenia jest nieprzyjemny zapach wysięku wydobywający się z naciętego krwiaka po sączkowaniu. W takiej sytuacji czas rekonwalescencji jest zazwyczaj dłuższy i wymaga podawania leków o działaniu przeciwbakteryjnym.

W przypadkach niepowikłanych i u ogólnie zdrowych pacjentów po zabiegu nacięcia krwiaka i sączkowania powrót do zdrowia trwa około tygodnia. U takich osób pełne zasklepienie rany po nacięciu krwiaka i jego sączkowaniu trwa około dwóch tygodni.

Efekty osiągane dzięki nacięciu krwiaka i sączkowaniu to przede wszystkim opróżnienie zawartości, zmniejszenie ucisku i rozpychania tkanek przez wynaczynioną krew - co dodatkowo wiąże się z ograniczeniem bolesności danej okolicy, a także niweluje się ryzyko zakażenia i przyspiesza proces gojenia. Po nacięciu dużego krwiaka i sączkowaniu istnieje mniejsze zagrożenie rozwoju powikłań.

Po zabiegu nacięcia krwiaka i sączkowania należy odpowiednio dbać o utrzymanie danej okolicy w czystych i suchych warunkach. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów leczonych ambulatoryjnie, którzy sami muszą dbać o zmianę opatrunków i pielęgnację miejsca po nacięciu krwiaka i sączkowaniu.

Należy zgłaszać się do poradni chirurgicznej w wyznaczonych odstępach czasu, aby lekarz miał możliwość skontrolować stopień opróżnienia krwiaka i w razie potrzeby usunąć dren. Jeśli rana po cięciu została zabezpieczona szwem skórnym, po około tygodniu czasu (lub wg wskazań lekarza) należy zgłosić się na zdjęcie nici.

W sytuacji kiedy istnieje duże prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego, a lekarz zadecyduje o konieczności terapii antybiotykami, należy przyjmować leki w odpowiednio dobranej postaci- doustnej lub bezpośrednio podawane w miejsce naciętego i sączkowanego krwiaka.

Sygnały alarmowe i kontrola

Gorączka, narastający ból, ropny wysięk, nieprzyjemny zapach lub szybkie powiększanie się obrzęku wymagają pilnej kontroli lekarskiej i mogą oznaczać zakażenie lub krwawienie.

W przypadku braku zaburzeń gojenia i jeśli nie wystąpią powikłania w ranie efekty zabiegu są trwałe.

Uniknięcie powikłań po nacięciu krwiaka i sączkowaniu jest możliwe przy zachowaniu właściwej higieny leczonej okolicy. Jest to szczególnie istotne w czasie, kiedy rana pozostaje otwarta, a w jej wnętrzu znajduje się sączek komunikujący tkanki ze środowiskiem zewnętrznym.

Jeśli istnieje duże niebezpieczeństwo zakażenia lub innych powikłań po nacięciu krwiaka i sączkowania, albo jeśli pacjent jest w złym stanie ogólnym lub istnieją inne wskazania po zabiegu chory zatrzymywany jest w szpitalu. Stała opieka personelu medycznego w znacznym stopniu przyczynia się do uniknięcia powikłań po nacięciu krwiaka i sączkowaniu.

W przypadku zabiegu nacięcia krwiaka i sączkowania obawiamy się przede wszystkim powikłań w postaci zakażenia. Martwe komórki stanowiące główną zawartość treści rozpychającej tkanki chorego miejsca stanowią świetną pożywkę dla bakterii.

Łatwo może dojść do ich przedostania pod skórę i zainfekowania rany oraz tkanek w miejscu po nacięciu krwiaka i sączkowaniu. Tworzy się wtedy ropień, którego leczenie jest trudniejsze niż niepowikłanej zmiany. Poza tym sam krwiak może utrudniać gojenie ran i wydłużać ten proces. W rzadkich sytuacjach podczas nacinania i sączkowania krwiaka może dojść do uszkodzenia dużych naczyń i związanych z tym powikłań, dotyczy to tylko wybranych lokalizacji o dużym ukrwieniu.

Dodatkowe wsparcie gojenia

Po nacięciu krwiaka i sączkowania nie ma konieczności przeprowadzania zabiegów dodatkowych. Rana po cięciu jest niewielka i goi się z pozostawieniem niemal niewidocznej blizny wielkości kilku milimetrów. Przeważnie nie wymaga ona szczególnego postępowania dla poprawy efektu kosmetycznego.

Celem przyspieszenia procesu gojenia i usuwania martwych komórek krwi z tkanek po nacięciu krwiaka i sączkowaniu można stosować dodatkowo powierzchownie maści lub kremy poprawiające ukrwienie w danym miejscu co przekłada się na lepszy transport komórek żernych (makrofagów usuwających martwe cząsteczki) i szybsze znikanie przebarwień. Należy jednak pamiętać, że preparaty tego typu można stosować dopiero po pełnym zagojeniu rany po zabiegu nacięcia krwiaka i sączkowania.