Onlay pełnoceramiczny krok po kroku: leczenie i cementowanie

Onlay pełnoceramiczny to estetyczne uzupełnienie odbudowujące rozległe ubytki zębów przy maksymalnym oszczędzaniu tkanek.

Onlay pełnoceramiczny — wskazania i zastosowanie

Nakładami koronowymi uzupełnia się twarde tkanki korony zęba utracone lub uszkodzone w takim stopniu, że niemożliwa jest ich trwała odbudowa metodami zaopatrzenia zachowawczego (wypełnieniami).

Współcześnie zakres stosowania nakładów koronowych znacznie się zawęził, gdyż najnowsze generacje materiałów kompozytowych w dużej mierze odpowiadają wymogom wytrzymałości i estetyki rekonstruowanych koron zębów po znacznym ich uszkodzeniu (np. przy użyciu standardowych sztyftów okołomiazgowych).

Ceramiczne wkłady cementowane adhezyjnie wzmacniają struktury opracowanych zębów, ale nie przywracają im pierwotnej odporności na złamania.

Wskazaniem do wykonania nakładu koronowego jest estetyczne wypełnienie rozległych ubytków na powierzchniach żujących oraz mezjalnych i dystalnych (interproksymalnych), o szerkości 2/3 odległości międzyguzkowej.

Również szerokie ubytki ale nie głębokie na powierzchni stycznej, z trudnością odtworzenia punktu stycznego metodą bezpośrednią.

Kolejnym wskazaniem jest konieczność odbudowy guzków zęba, odtworzenie optymalnej okluzji. Coraz częściej stosuje się onlay’e porcelanowe do odbudowy zniszczonych po leczeniu endodontycznym zębów, które mają zachowane tkanki przydziąsłowe.

W ostatnich latach onlay pełnoceramiczny bywa preferowany wobec korony w przypadkach, gdy można zachować nienaruszone brzegi szkliwa i zapewnić pełne klejenie adhezyjne. Pozwala to ograniczyć zakres preparacji tkanek własnych zęba przy jednoczesnym przywróceniu funkcji i estetyki.

Przeciwwskazania i bezpieczeństwo

Do głównych przeciwwskazań do stosowania onlayów porcelanowych należą głębokie poddziąsłowe ubytki na powierzchni stycznej.

Ponadto w przypadkach gdy do ubytku jest trudny dostęp i nie ma możliwości utrzymania suchości, należy rozważyć inne rozwiązanie. Rozwiązanie nakładami porcelanowymi nie jest też dobre w przypadku małej ilości zachowanych tkanek lub po prostu w małych zębach.

Niewielkie ubytki są też przeciwwskazaniem w związku z faktem, że można je odbudować bezpośrednio materiałem kompozytowym. Ponadto duże przebarwienia zębów, obecność przeciążeń okluzyjnych, takich jak bruksizm czy parafunkcje wymagają zastosowania koron protetycznych oraz diagnostyki stawu skroniowo-żuchwowego.

W przypadku zmian okołowierzchołkowych, rozchwiania III stopnia i wysokiej aktywności próchnicy najpierw leczy się te problemy aby w następnej kolejności wykonać nakład porcelanowy. Młody wiek pacjenta również jest przeciwwskazaniem w tym przypadku.

Przy źle wykonanych onleyach, zbyt wysokich w zgryzie może dość do przeciążenia zęba i powstania zmian okołowierzchołkowych. Prawidłowa wysokość w zgryzie jest kluczowa.

Nakłady porcelanowe są mało odporne na złamania (szczególnie przed zacementowaniem) i mało wytrzymałe na zginanie, więc jeżeli ubytek nie został prawidłowo wypreparowany to mogą występować naprężenia materiału i w rezultacie może on pękać.

Jeżeli nakład nie zachowuje szczelności powstają mikroprzecieki i próchnica podminowująca się rozwija. Gdy nie ma odbudowanych punktów stycznych jedzenie dostaje się pomiędzy zęby i jak te przestrzenie nie są prawidłowo odbudowywane to może powstać próchnica.

Porcelana stomatologiczna jest twardsza niż szkliwo, jeżeli praca nie jest dopasowwana w zgrzie to mogą się ścierać zęby przeciwstawne. Przy wszystkich stałych uzupełnieniach protetycznych bardzo ważne jest prawidłowe utrzymanie higieny jamy ustnej.

Aby uniknąć powikłań lekarz dokładnie musi przestrzegać protokołu preparacji zęba pod wkład. Pacjent z kolei musi uważać w czasie pomiędzy wizytami aby nie złamać zęba, gdy jest on tylko osłonięty opatrunkiem prze ostatecznym cementowaniem.

U pacjentów z bruksizmem coraz częściej zaleca się szyny ochronne po zacementowaniu onlayu oraz rozważenie materiałów o większej odporności na pękanie (np. ceramiki wzmacniane) albo alternatywnie korony — decyzja zależy od analizy ryzyka okluzyjnego.

Przebieg leczenia i znieczulenie

Przed zabiegiem postępowanie jest takie samo jak w przypadku klasycznych wypełnień kompozytowych. Bardzo ważna jest odpowiednia diagnostyka poparta zdjęciami RTG, aby wykluczyć wszystkie przeciwwskazania oraz dobrać odpowiednią metodę leczenia w danym przypadku.

Przed preparacja ubytku pod nakład porcelanowy należy bardzo dokładnie usunąć całą próchnicę, gdyż może ona spowodować nieszczelność lub nieprawidłową retencję nawet najlepiej przygotowanego wkładu. Przygotowanie zęba ze zmianami okołowierzchołkowymi lub nekrotyczną miazgą będzie się wiązało z przeprowadzeniem leczenia kanałowego oraz szczelnego i prawidłowego wypełnienia kanałów korzeniowych zęba.

W przypadku zabiegu wykonywania nakładu porcelanowego zazwyczaj nie jest potrzebne znieczulenie, gdyż jest to zabieg podobny do opracowywania próchnicy w zębie. Czasem jednak są odczuwalne dolegliwości bólowe przy opracowywaniu zęba.

W takich przypadkach stosuje się środki znieczulające o rodzaju i stężeniu dobranym przez lekarza w zależności od stanu ogólnego pacjenta. Stosowane są te same środki znieczulające, których używa się przy prostych zabiegach stomatologicznych.

W przypadku zębów szczęki zazwyczaj wystarczy proste znieczulenie nasiękowe polegające na wprowadzeniu środka znieczulającego do tkanki podśluzowej.

Natomiast przy znieczulaniu zębów żuchwy niezbędne jest znieczulenie przewodowe do nerwu zębodołowego dolnego lub do otworu bródkowego w związku z większą grubością blaszki zbitej tej kości i utrudnionym przenikaniem środka znieczulającego z tkanki podśluzowej. Nowoczesne środki znieczulające stosowane w stomatologii są na tyle doskonałe, że zabieg wykonywania onlay’ów jest bezbolesny.

Na pierwszej wizycie należy opracować ubytek tak, aby gwarantowało to długotrwałe utrzymanie pozytywnych wyników. Przy pomocy wiertła w kształcie zaostrzonej szczelinki penetruje się szkliwo, a po wykonaniu wejścia wiertło prowadzi się wzdłuż bruzdy centralnej.

Następnie opracowuje się wszystkie bruzdy międzyguzkowe wykazujące zmiany próchnicowe. Głębokość preparowanego ubytku dochodzić powinna do ok. 1.5 mm. Szerokość preparowanego ubytku stanowić może ½ szerokosci międzyguzkowej. Ściany osiowe opracowuje się rozbieżne pod kątem 10-15’ bez podcieni.

Badania wykazały, że jeżeli kąt nachylenia rośnie w kierunku 15’ dochodzi do zmniejszenia retencji wkładów i wzrostu obciążenia ścian bocznych zęba przylegających do wkładu.

Powierzchnia dokomorowa może być zabezpieczona kompozytem a wszystkie powstałe podcienie muszą być zablokowane. Ponadto obniża się guzki funkcjonalne o 1,5-2 mm na płasko. Inną możliwością jest wypracowanie na zewnętrznych ścianach stopnia radial shoulder o szerokości 1mm.

Dla zapewnienia maksymalnej stabilności dno ubytku centralnego powinno być płaskie i umieszczone na jednym poziomie, a ponadto prostopadłe do toru wprowadzania wkładu.

Kolejnym krokiem jest opracowanie powierzchni stycznej (między zębami). W okolicy listewki brzeżnej należy opracować zagłębienie w kształcie litery U.

Nie należy się obawiać przesunięcia dna zagłębienia w kierunku dziąsła, ponieważ większa wysokość zagłębienia wpływa na lepszą retencję nakładu. Wiertłem z wierzchołkową powierzchnią tnącą opracowuje się płasko dno ubytku centralnego na powierzchni okluzyjnej oraz dno zagłębienia stycznego.

Za pomocą ostrego nożyka formuje się rowek w obrębie krawędzi wewnętrznej dna zagłębienia stycznego, co zwiększa stabilność wkładu i zabezpiecza go przed wyważaniem pod wpływem sił wyzwalanych podczas aktu żucia.

Przy pomocy kamienia diamentowego w kształcie płomyka opracowuje się krawędzie pionowe zagłębienia. Polega to na utworzeniu płaskiej powierzchni przebiegającej w obrębie wypukłej ściany stycznej, a następnie okluzyjnej.

Jednym z ostatnich etapów opracowania zęba pod wkład kompozytowy jest skośne opracowanie krawędzi zewnętrznych ubytku. Skos zewnętrzny nacięty pod kątem 30-45’ zapewnia optymalną wytrzymałość mechaniczną obrzeża wkładów, a także lepsze ich przyleganie brzeżne.

Na koniec wiertłem wąglikowym w kształcie płomyka następuje ostateczne spłaszczenie i wygładzenie krawędzi preparacji. Oczywiście cały proces zależy od rozległości zniszczenia zęba i to lekarz wybiera najlepszą możliwość preparacji, tutaj został podany ogólny zarys.

Tą wizytę kończy precyzyjny wycisk masami PVS (poliwinylosiloksanowymi) lub polieterowymi łuku w którym będzie odbudowa, wyciskanie zębów przeciwstawnych, ustalenie położenia żuchwy w stosunku do szczęki, dobór koloru i zabezpieczenie zęba materiałem opatrunkowym.

Współcześnie, gdy to możliwe, wykonuje się natychmiastowe uszczelnienie zębiny (IDS) po preparacji oraz korzysta z koferdamu w całym etapie klejenia, co poprawia szczelność i trwałość połączenia adhezyjnego.

Skrócony przebieg przygotowania i cementowania onlayu:

• Diagnostyka i plan leczenia (badanie, RTG).
• Usunięcie próchnicy i ewentualne leczenie kanałowe.
• Preparacja ubytku (głębokość ok. 1,5 mm; rozbieżność ścian 10–15’).
• Modelowanie powierzchni stycznych i skośne opracowanie brzegów.
• Obniżenie guzków funkcjonalnych o 1,5–2 mm.
• Wycisk PVS/polieter oraz dobór koloru.
• Wykonanie onlayu (spiekanie, prasowanie lub CAD/CAM).
• Przygotowanie wewnętrznej powierzchni (HF 9,5% 2–5 min, silanizacja).
• Cementowanie adhezyjne i usunięcie nadmiarów.
• Kontrola okluzji, polerowanie i zalecenia pozabiegowe.

Materiały, CAD/CAM i cementowanie

Nakłady wykonane z ceramiki stomatologicznej są bardzo estetyczne i niezwykle upodabniają się do zębów pacjenta, oczywiście przy dobrze dobranym kolorze oraz dużych zdolnościach technika stomatologicznego.

Ponadto porcelana jest bardzo trwała pod względem kształtu i koloru pozostawiając w tyle pozostałe materiały stomatologiczne. Onlay porcelanowy jest odporny na ścieranie i korozję co zapewnia długotrwałość takiej pracy.

Bardzo ważna z punktu widzenia pacjenta jest biozgodność pełnoceramicznych nakładów, czyli pełna akceptowalność pracy przez organizm pacjenta. Na takich odbudowach w dużo mniejszym stopniu gromadzą się osady i kamień nazębny. Wkłady ceramiczne łączą się adhezyjnie z tkankami zęba, dzięki czemu ich utrzymanie w jamie ustnej jest dużo łatwiejsze.

Przewodność cieplna porcelany stomatologicznej jest podobna do naturalnych tkanek, co zapewnia izolację termiczną. Na RTG prace porcelanowe są podobne do tkanek zębowych. Uzupełnienia wykonane z materiałów o wysokim modle sprężystości, takich jak ceramika czy złoto, są potencjalnie bardziej szczelne i lepiej chronią zęby przed złamaniem niż uzupełnienia kompozytowe.

Pomiędzy wizytami następuje laboratoryjne wykonanie nakładu ceramicznego. Istnieją trzy techniki wykonania: technika spiekania, prasowania i CAD/CAM. W przypadku techniki spiekania technik odlewy model z gipsu twardego i pokrywa kikut lakierem dystansującym.

Dalej technik powiela model w ogniotrwałym materiale ceramicznym i bardzo przycina. Po wygrzaniu modelu w piecu, oczyszczeniu i ostudzeniu jest moczowy w wodzie. Na tak przygotowany kikut zęba nakłada i wypala się pierwszą warstwę porcelany.

Potem nakłada i wypala się drugą warstwę jednocześnie nacinając bruzdę centralną. Przy nakładaniu trzeciej, ostatniej warstwy ceramiki odtwarza się kontakty zawarciowe i styczne. Ostatecznie pokrywa się zęba glazura i wypala.

Ostatecznie technik usuwa wszystkie nadmiary wewnątrzkoronowe, oczyszcza pracę tlenkiem aluminium w piaskarce oraz wykonuje korektę powierzchni żującej za pomocą diamentu i gumki z pastą polerską.

W technice prasowania wykonuje się woskowy wzorzec nakładu na modelu. Wzorzec przymocowuje się do kanału wlewowego i umieszcza się na krążku stabilizujacym.

Tak przygotowany wzorzec zalewa się masą ogniotrwałą w pierścieniu i wygrzewa w temperaturze 800’C. Tabletki ceramiczne wkłada się do kanału z tłokiem z ceramiki aluminiowej. Całość rozgrzewa się do temperatury 1150’C w komorze pieca i wtłacza ceramikę do formy.

Po stwardnieniu formę wystudza się w temperaturze pokojowej. Uwalnia się wkład z masy odsłaniającej, piaskuje i odcina kanały wlewowe. Piaskowany wkład podlega charakteryzacji z wykorzystaniem barwienia oraz techniki nawarstwiania.

Najnowocześniejszą metodą wykonywania wkładów jest technika CAD/CAM — projektowanie (Computer Aided Design) i wytwarzanie (Computer Aided Manufacturing).

Technika ta zostanie opisana na bazie produktu Cerec firmy Sirona. Opracowany ząb skanuje się za pomocą kamery wewnątrzustnej CCD OmniCam. Skan jest przekazywany do komputera PC Cerec, gdzie wirtualnie projektuje się wkład na ekranie za pomocą specjalnego oprogramowania CAD.

Gotowy projekt nakładu przesyła się do części CAM czyli frezarki Cerec MC X. Uzupełnienie jest wycinane przez frezarkę numeryczną z bloczków ceramicznych. Pracę piaskuje się oraz koryguje się powierzchnię żującą i dodziąsłową za pomocą diamentów i gumki z pastą polerską.

Bez względu na metodę wykonania wkładu końcowym etapem jest cementowanie gotowej pracy. W zależności od używanego cementu proces ten może przebiegać inaczej.

Przygotowanie powierzchni wkładu polega na sprawdzeniu dokładności dopasowania do zęba i do powierzchni stycznych ale nie w zgryzie. Powierzchnie wewnętrzna wkładu odtłuszcza się, wytrawić 9,5% kwasem fluorowodorowym przez 2-5 minut, silanizuje i nanosi żywicę.

W przypadku cementowania adhezyjnego po odizolowaniu zęba od dostępu śliny należy nałożyć strzykawką cement kompozytowy podwójnie wiążący lub chemicznie wiążący na powierzchnię dozębową wkładu. Nadmiary cementu usunąć z powierzchni stycznych.

Naświetlać ze wszystkich stron przez 5 sekund, usunąć resztę nadmiarów skalpelem lub nakładaczem i ponownie naświetlać przez 40 sekund z każdej strony zęba. Styczne opracowuje się paskami z tlenkiem glinu. Przedostatnią fazą jest dopasowanie do zwarcia za pomocą kalki i drobnoziarnistych diamentów. Ostatecznie gotowy onlay wypolerować gumkami.

W praktyce wykorzystuje się różne ceramiki (np. dwukrzemian litu, ceramiki wzmacniane tlenkiem cyrkonu oraz materiały hybrydowe), a cyfrowy przepływ pracy pozwala (skaner wewnątrzustny, projektowanie w CAD, frezowanie chairside lub laboratoryjne) wykonać onlay tego samego dnia. Dla ceramik szklanych zaleca się trawienie HF i silanizację; dla cyrkonii — piaskowanie oraz użycie primerów z 10-MDP przed cementowaniem.

Techniki wykonania i dobór cementu — wskazówki

Dobór cementu zależy od grubości i przezierności materiału oraz dostępu światła polimeryzacyjnego. Coraz powszechniej stosuje się uniwersalne systemy adhezyjne zgodne z trybem selektywnego wytrawiania szkliwa.

Kontrola okluzji po zacementowaniu jest kluczowa — w strefach przeciążeń konieczna bywa mikroredukcja i dokładne polerowanie, co ogranicza ścieranie zębów przeciwstawnych.

Rekonwalescencja, trwałość i pielęgnacja

Po preparacji pod nakład porcelanowy mogą wystąpić dolegliwości bólowe i nadwrażliwość odsłoniętej zębiny trwające koło dwóch, trzech dni. W przypadku prawidłowego założenia opatrunku na ząb lub gdy jest on dokładnie przeleczony endodontycznie (leczenie kanałowe) takich dolegliwości nie ma. Po zacementowaniu nakładu od razu jest on gotowy do użytku co oznacza, że można normalnie jeść i pić.

Efekty zależą od potrzeb pacjenta a także inwencji i umiejętności technika wykonującego nakład. Najważniejszym jest estetyczne uzupełnienie twardych tkanek korony zęba utraconych lub uszkodzonych w wyniku procesu próchnicowego lub urazu.

Zalecenia po zabiegu obejmują higienę jamy ustnej czyli prawidłowego szczotkowania szczoteczka z pastą oraz korzystania z dodatkowych narzędzi takich jak: nici dentystyczne, szczoteczki do przestrzeni międzyzębowych czy też irygatory.

Jeśli lekarz stomatolog nie zaleci zabiegów dodatkowych pacjenci na własną rękę nie powinni wykonywać żadnych dodatkowych czynności. Stosować się do zaleceń lekarza.

Przy prawidłowym utrzymaniu higieny oraz regularnych wizytach w gabinecie stomatologicznym nakład koronowy utrzymuje się latami. Średnio jest to koło 4-6 lat dochodząc nawet do 15 lat.

O powodzeniu decydują: szczelne klejenie, kontrola okluzji, higiena oraz regularne przeglądy. U osób z parafunkcjami zaleca się nocne szyny ochronne; unikanie nagryzania bardzo twardych pokarmów zmniejsza ryzyko pęknięć. W razie uszkodzeń punktowych możliwa bywa naprawa kompozytem w jamie ustnej, jednak pęknięcia przebiegające przez całą grubość zwykle wymagają wymiany onlayu.

Onlay jest rozwiązaniem pośrednim między dużym wypełnieniem a koroną — pozwala oszczędzić tkanki, ale wymaga właściwych warunków do klejenia i odpowiedniej ilości szkliwa brzeżnego. W przypadkach skrajnie rozległych zniszczeń bardziej przewidywalna może być korona; w ubytkach mniejszych i nieobejmujących guzków — wypełnienie kompozytowe.

Zalecenia i czynniki trwałości onlayu

• Utrzymuj wzorową higienę: szczotkowanie, nici, irygator.
• Zgłaszaj się na regularne przeglądy i polerowanie.
• Przy bruksizmie stosuj szynę ochronną na noc.
• Unikaj bardzo twardych pokarmów i nawyków (np. obgryzanie).
• Oczekiwana trwałość: zwykle 4–6 lat, nawet do 15 lat.
• Powodzenie zależy od szczelnego klejenia i kontroli okluzji.
• Uszkodzenia punktowe można naprawić kompozytem; pęknięcia pełnej grubości zwykle wymagają wymiany.