Przepuklina pachwinowa i pępkowa w ciąży

Wpływ na rozwój przepukliny mają czynniki zmniejszające wytrzymałość powłok jamy brzusznej oraz stany, w których dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Wśród czynników zwiększających ryzyko rozwoju przepukliny wymienia się m.in. przewlekły kaszel, noszenie ciężkich przedmiotów, otyłość oraz ciążę.

Przepuklina w ciąży – przyczyny i czynniki ryzyka

W trakcie rozwoju dziecka w jamie macicy kobiety obwód brzucha powiększa się. Komórki budujące ścianę jamy brzusznej stają się coraz bardziej rozciągnięte i mniej wytrzymałe, co zwiększa tendencję do pojawiania się przepuklin. Szczególną predyspozycję do rozwoju tego schorzenia mają kobiety, które przekroczyły 35. rok życia i mają nadwagę.

Kresa biała i rozejście mięśni (diastasis)

Kresa biała to pasmo tkanki ścięgnistej biegnące w linii środkowej brzucha od wyrostka mieczykowatego mostka do spojenia łonowego. Przepuklina kresy białej (często nad pępkiem) zwykle objawia się jako mały, wyczuwalny guz/guzek bolesny przy napinaniu brzucha, kaszlu czy noszeniu ciężarów. Należy odróżnić ją od rozejścia mięśni prostych (tzw. diastasis), które nie jest przepukliną.

W diastasis nie ma ubytku w powłokach, a widoczny bywa podłużny „wałek” w linii środkowej przy unoszeniu głowy lub napinaniu brzucha.

Blizny po operacjach i cięciu cesarskim

Zwiększona tendencja do powstawania przepukliny w ciąży występuje, jeśli kobieta przeszła w przeszłości operacje w okolicy brzucha (np. wycięcie pęcherzyka żółciowego). Pozostająca po zabiegu operacyjnym blizna stanowi miejsce o zmniejszonej wytrzymałości tkanek, co zwiększa ryzyko rozwoju przepukliny w tej lokalizacji.

Analogiczna sytuacja dotyczy blizn po cięciu cesarskim. Spowodowane kolejną ciążą zmiany odporności mechanicznej ściany jamy brzusznej, w połączeniu z występowaniem u kobiety miejsca z osłabioną wytrzymałością tkanką, zwiększają ryzyko pojawienia się przepukliny po cc. Szczególną rolę odgrywają tutaj wielokrotne porody oraz przebycie kilku cięć cesarskich.

Objawy i diagnostyka przepukliny w ciąży

Typowe objawy przepukliny w ciąży to widoczne lub wyczuwalne uwypuklenie pod skórą, które zazwyczaj powiększa się podczas kaszlu, parcia, śmiechu lub dźwigania, a zmniejsza się albo znika w pozycji leżącej. Może występować uczucie ciągnięcia, dyskomfort lub ból w miejscu przepukliny.

Objawy w zależności od rodzaju przepukliny:

• Przepuklina pępkowa: uwypuklenie w obrębie pępka, tkliwość przy dotyku lub przy wysiłku, czasem pieczenie lub tępy ból.
• Przepuklina pachwinowa: obrzmienie/guzek w pachwinie, nasilające się przy wysiłku; ból lub kłucie promieniujące do uda lub wargi sromowej; możliwe przejściowe powiększenie wargi sromowej po stronie przepukliny.
• Przepuklina kresy białej: niewielki, twardy guzek w linii środkowej brzucha (często nad pępkiem), bolesny przy napinaniu mięśni; zazwyczaj mniejsza niż przepuklina pępkowa.

Diagnostyka opiera się przede wszystkim na badaniu fizykalnym. Gdy obraz jest niejednoznaczny lub trzeba ocenić zawartość worka przepuklinowego, pomocne jest USG tkanek miękkich (często badanie dynamiczne z próbą Valsalvy). Ultrasonografia jest badaniem bezpiecznym w ciąży i może ułatwić różnicowanie z rozejściem mięśni prostych brzucha.

Leczenie przepukliny w ciąży i po porodzie

Ważne jest regularne konsultowanie się z lekarzem prowadzącym ciążę w celu monitorowania stanu przepukliny. Należy także unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów i dbać o utrzymanie właściwej wagi ciała, co zmniejsza obciążenie jamy brzusznej. Dodatkowo pomocne jest zapobieganie zaparciom oraz kaszlowi, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej.

Postępowanie zachowawcze

Postępowanie zachowawcze (nieoperacyjne) jest zwykle preferowane w niepowikłanych przepuklinach w ciąży i obejmuje:

• Obserwację z regularnymi kontrolami u lekarza, oceną odprowadzalności przepukliny i monitorowaniem dolegliwości.
• Noszenie pasa przepuklinowego dobranego po konsultacji medycznej – może zmniejszać dolegliwości bólowe i uwypuklenie, ale nie leczy przepukliny. Nie należy go stosować przy bolesnym, zaczerwienionym, twardym i nieodprowadzalnym guzku lub przy objawach ogólnych. Pas powinien być zakładany na krótko w ciągu dnia, nie zbyt ciasno, najlepiej po odprowadzeniu przepukliny i zdejmowany na noc.
• Modyfikację aktywności: unikanie dźwigania i gwałtownych napięć mięśni brzucha, technika „wydech z wysiłkiem”, przerwy w pracy w pozycji stojącej.
• Profilaktykę zaparć i kaszlu (nawodnienie, dieta bogatoresztkowa, leczenie przyczynowe kaszlu), co ogranicza wzrost ciśnienia w jamie brzusznej.
• Ćwiczenia bezpieczne w ciąży oraz konsultację z fizjoterapeutą uroginekologicznym w celu nauki prawidłowego napięcia mięśni głębokich i ergonomii.

Leczenie operacyjne i poród

Kobiety, które cierpią z powodu przepukliny, ale chciałyby zajść w ciążę, powinny wcześniej poddać się operacji. Jeśli problem pojawi się już w trakcie ciąży, zabieg najprawdopodobniej zostanie odroczony na 3 do nawet 6 miesięcy po porodzie. Jeżeli jednak dojdzie do uwięźnięcia przepukliny, operacja będzie konieczna.

W szczególnych, nasilonych przypadkach (duże dolegliwości, szybkie powiększanie się przepukliny) rozważa się planową naprawę w II trymestrze po ocenie ryzyka i korzyści przez doświadczony zespół. Warto pamiętać, że sama obecność przepukliny pępkowej w ciąży nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego i w zdecydowanej większości przypadków nie zaburza procesów rozwojowych przebywającego w jamie macicy dziecka.

Po porodzie, gdy napięcie powłok brzusznych wraca stopniowo do stanu sprzed ciąży, część niewielkich przepuklin może dawać mniejsze dolegliwości, ale zwykle nie zanikają samoistnie. O ewentualnym leczeniu operacyjnym decyduje chirurg po ocenie wielkości przepukliny, objawów i planów rozrodczych.

Powikłania przepukliny w ciąży i objawy alarmowe

Możliwe powikłania przepukliny w ciąży obejmują uwięźnięcie (gdy zawartość worka nie daje się odprowadzić) i zadzierzgnięcie z niedokrwieniem, co może prowadzić do niedrożności jelit i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Objawy alarmowe – kiedy pilnie do lekarza?

Objawy alarmowe wymagające pilnej pomocy medycznej (SOR):

• nagły, nasilający się ból w obrębie przepukliny lub brzucha,
• guzek twardy, bolesny i nieodprowadzalny, zaczerwienienie lub ocieplenie skóry nad przepukliną,
• nudności, wymioty, wzdęcie, zatrzymanie gazów lub stolca,
• gorączka lub złe samopoczucie ogólne.