Usunięcie zęba z wypełnieniem zębodołu materiałem kościozastępczym

Usunięcie zęba – charakterystyka i korzyści

Poprzez usunięcie chorego lub znacznie zniszczonego zęba eliminowane z organizmu jest potencjalne ognisko zakażenia. Stany zapalne toczące się w jamie ustnej mogą być źródłem bakterii i ich toksyn, które drogą naczyń krwionośnych mogą być przenoszone do innych części organizmu, co spowodować może odległe zakażenia innych narządów.

Dlatego usunięcie chorego zęba jest istotne w wielu chorobach ogólnoustrojowych (np. w schorzeniach kardiologicznych lub cukrzycy), gdyż może stanowić zagrożenie dla zdrowia pacjenta.

Zęby mogą być również usunięte ze wskazań ortodontycznych, kiedy brakuje miejsca w łuku zębowym i prawidłowe ustawienie zębów jest niemożliwe.

Usunięcie zęba mlecznego we właściwym momencie dla fizjologicznego czasu wymiany uzębienia zapobiega powstawaniu wad zgryzu. Czasami kiedy nie ma możliwości leczenia zęba mlecznego usuwa się go przedwcześnie w celu ochrony zawiązków zębów stałych, gdyż stan zapalny może je uszkodzić.

W praktyce coraz częściej planuje się tzw. zachowanie wyrostka zębodołowego (ang. alveolar ridge preservation, ARP), czyli wypełnienie zębodołu materiałem kościozastępczym i zastosowanie błony zaporowej. Celem jest ograniczenie fizjologicznej utraty kości po ekstrakcji i ułatwienie późniejszej odbudowy protetycznej lub implantologicznej.

Wskazania i przeciwwskazania

Wskazaniami do usunięcia zęba są:

• rozległe zniszczenie próchnicowe uniemożliwiające odbudowę (np. próchnica poniżej kości, w bifurkacji),
• złamania zęba: podłużne, skośne, poprzeczne (zwłaszcza poniżej szyjki lub ze znacznym przemieszczeniem),
• złamanie korzenia w zębie wielokorzeniowym, gdy resekcja/hemisekcja/radisekcja są niemożliwe,
• zęby w szczelinie złamania kości lub utrudniające zrost,
• zaawansowana choroba przyzębia (paradontoza),
• ostry/przewlekły stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych z rozległym zakażeniem,
• perforacja korzenia lub dna komory niepoddająca się leczeniu,
• znaczne rozchwianie (III stopnia),
• wady budowy zęba (względy estetyczne),
• zęby dodatkowe/nadliczbowe (względy ortodontyczne/protetyczne),
• zęby zatrzymane powodujące stan zapalny,
• zęby mądrości z utrudnionym wyrzynaniem,
• wybrane choroby ogólnoustrojowe (np. kardiologiczne, cukrzyca, nerek, nowotwory),
• pacjenci z utrudnionym leczeniem (np. niepełnosprawność intelektualna),
• zęby w polu planowanej radioterapii (leczenie onkologiczne).

Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do usunięcia zęba jest ząb tkwiący w guzie nowotworowym lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie.

Przeciwwskazania względne to choroby ogólnoustrojowe tj. niewyrównana cukrzyca, nieleczone choroby kardiologiczne, nieleczone choroby krwi, nieleczone choroby wątroby, ostre choroby zakaźne, nieleczone choroby nerek. W okresie ciąży niewskazane jest usuwanie zębów do 3 miesiąca ciąży oraz między 7 a 9 miesiącem.

Ponadto ekstrakcję powinno odroczyć się w przypadku szczękościsku (III stopnia) – pacjent ma utrudnione rozwieranie szczęk, w ostrych stanach zapalnych błony śluzowej oraz w miejscach napromieniowanych w trakcie radioterapii.

W niektórych przypadkach lekarz stomatolog może zalecić konsultację lekarza prowadzącego (np. kardiologa, diabetologa, ginekologa) lub lekarza rodzinnego i poprosić go o przygotowanie pacjenta do zabiegu ekstrakcji.

Przygotowanie do zabiegu i znieczulenie

Na zabieg usunięcia zęba warto zgłosić się wypoczętym i po posiłku. Ponadto zaleca się również spożycie pokarmu przed zabiegiem, gdyż bezpośrednio po ekstrakcji (do 2 godzin) jedzenie jest niezalecane, a w późniejszym czasie dyskomfort może je utrudniać.

Rodzaj znieczulenia zależy od okolicy jamy ustnej, z której ząb jest usuwany. W przypadku zębów górnych stosuje się najczęściej znieczulenie nasiękowe. Polega ono na podaniu środka znieczulającego w minimum dwóch iniekcjach.

Jedną z nich wykonuje się w obrębie dziąsła od strony policzka na wysokości usuwanego zęba, drugą od strony podniebienia. Znieczuleniu od strony podniebiennej może towarzyszyć dyskomfort i uczucie rozpierania związane z wprowadzaniem anestetyku między kość a okostną, błonę ściśle przylegającą do kości. Efekt znieczulenia obserwowany jest w ciągu kilku minut i trwa około 40 minut.

W przypadku ekstrakcji zębów dolnych ze względu na bardziej zbitą strukturę kości częściej stosowane jest znieczulenie przewodowe. Polega ono na ,,wyłączeniu” całego (zęby boczne) lub części (zęby przednie) nerwu.

Aby wykonać znieczulenie przewodowe lekarz stomatolog aplikuje lek w minimum dwóch nakłuciach. W przypadku znieczulania całego nerwu pierwsze z nich wykonuje w okolicy gałęzi żuchwy – za ostatnimi zębami trzonowymi.

Drugie miejsce wkłucia zlokalizowane jest na wysokości drugiego zęba przedtrzonowego od strony policzka. Jeśli usuwane są zęby przednie lekarz może podać znieczulenie tylko w okolicy pierwszego zęba trzonowego od strony policzka.

Znieczulenie nasiękowe a przewodowe

Objawami znieczulenia przewodowego wyłączającego cały nerw jest drętwienie połowy języka, połowy wargi, połowy skóry bródki oraz częściowo policzka. W przypadku wyłączenia częściowego objawy mrowienie pojawią się na połowie wargi i skóry bródki. W znieczuleniu przewodowym objawy znieczulenia pojawiają się po około 10 minutach i trwają przez około 90 minut.

W przypadku zębów mlecznych górnych i dolnych stosowane jest głównie znieczulenie nasiękowe. Zarówno w wyniku znieczulenia nasiękowego jak i przewodowego pacjent jest cały czas przytomny, świadomy wykonywanych czynności, czuje dotyk, rozpieranie, ale nie czuje bólu.

Wybór rodzaju znieczulenia zależy od decyzji lekarza i uwarunkowany jest rodzajem ekstrakcji oraz analizą warunków anatomicznych.

W przypadku rozległego stanu zapalnego (ropień) skuteczność znieczulenia jest mniejsza ze względu na wartość pH wydzieliny zapalnej, która utrudnia wchłanianie się środka znieczulającego. Dlatego też mimo starań lekarza stomatologa ból może być odczuwany.

W aktualnych schematach postępowania zwraca się uwagę na bezpieczne stosowanie anestetyków u pacjentów z chorobami ogólnymi, a także na możliwość wsparcia zabiegu metodami redukcji lęku (np. techniki behawioralne, farmakologiczne uspokojenie dobierane indywidualnie).

Podsumowanie znieczulenia i objawów

• Znieczulenie nasiękowe – podanie leku w co najmniej dwóch iniekcjach.
• Znieczulenie przewodowe – „wyłączenie” całego lub części nerwu.
• Objawy po znieczuleniu przewodowym: drętwienie języka, wargi i brody.
• Czas działania: około 40 min (nasiękowe) i około 90 min (przewodowe).
• Skuteczność może być mniejsza przy ropniu i niskim pH.

Przebieg ekstrakcji i wypełnienie zębodołu

W niektórych przypadkach np. w przypadku obszernego stanu zapalnego lub znacznej utraty tkanki kostnej w wyniku chirurgicznego usuwania zęba zaleca się uzupełnienie przestrzeni zębodołu materiałem kościozastępczym. Przyspiesza to proces gojenia oraz wzmocnia operowaną okolicę. W tym celu lekarz stosuje specjalne preparaty.

Istnieje kilka rodzajów materiałów kościozastępczych. W zależności od pochodzenia materiału regeneracyjnego wyróżniamy materiały: autogenne, izogenne, allogenne, ksenogenne – pochodzące od innego gatunku oraz alloplastyczne – pochodzenia naturalnego lub wytwarzanego syntetycznie.

Rodzaje materiałów kościozastępczych

Najkorzystniejszym materiałem jest materiał autogenny ze względu na swoje właściwości – pełna zgodność tkankowa, brak reakcji immunologicznej, obecność żywych komórek przyspieszająca gojenie i odbudowę kości. Może on zostać wprowadzony do ubytku w postaci wiórów lub bloku kostnego.

Pobiera się go z żuchwy lub szczęki. Jednakże takie rozwiązanie musi zostać poprzedzone dokładną analizą anatomiczną pacjenta i oceną możliwości uzyskania takiej ilości materiału, która będzie wystarczająca na wypełnienie ubytku kostnego.

Tylko materiał autogenny zawiera żywe komórki, które czynnie biorą udział w odbudowie kości. Pozostałe materiały stanowią „rusztowanie” dla wnikających w miejsce zabiegu komórek, których celem jest odbudowa kości.

Materiał allogenny może zostać pobrany od innego żywego człowieka lub ze zwłok. Jest on odpowiednio przygotowany i pozyskuje się go ze specjalnych banków kości. W przypadku stosowania tego materiału istnieje ryzyko odrzucenia przez organizm ze względu na reakcję immunologiczną.

Materiał ksenogenny najczęściej pozyskiwany jest z kości bydła lub świń. Również i w tym przypadku jest on specjalnie preparowany i jest obojętny biologicznie. Jego potencjał do odbudowy kostnej jest mniejszy, ale za to łatwiej integruje się z kością biorcy i stanowi bardzo dobre „rusztowanie” dla odbudowującej się kości. Dostępny jest w postaci wiórów, bloczków kostnych, gąbek, granulatów, past i żeli. W celu skuteczniejszego gojenia często miesza się go z kością własną pacjenta.

Materiały alloplastyczne pozyskuje się sztucznie lub naturalnie z koralowców lub alg. W praktyce najczęściej wykorzystywanymi materiałami są materiały autogenne i ksenogenne. Jednakże wybór materiału podyktowany jest dokładną analizą przypadku, dostępnością materiałów i czynnikami ekonomicznymi.

Błony zaporowe i zachowanie wyrostka (ARP)

Po aplikacji materiału kostnego konieczne jest zabezpieczenie specjalną błoną zaporową. Wykorzystuje się ją po to, aby zapobiec wniknięciu do miejsca wypełnianego niepożądanych komórek mogących negatywnie wpływać na proces regeneracji.

Po założeniu błony lekarz zaszywa ranę i zabieg usunięcia zęba z wypełnieniem zębodołu materiałem kostnym kończy się. Pierwsze efekty odbudowy kości widoczne są po ok. 2–3 miesiącach. Całkowite wygojenie obserwuje się średnio po 6 miesiącach. W tym czasie warto wykonać kontrolne zdjęcie RTG.

W nowszych protokołach rozważa się również stosowanie biologicznych dodatków (np. koncentratów płytek krwi) jako wsparcia gojenia, dobieranych indywidualnie. Decyzję o technice ARP, rodzaju błony (resorbowalna/nierezorbowalna) i materiale podejmuje lekarz po badaniu klinicznym i analizie radiologicznej.

Rekonwalescencja, zalecenia i efekty

Dziąsło po usuniętym zębie goi się przez okres około 7–14 dni. Odbudowa kości w zębodole trwa około pół roku. Do 24 godzin po zabiegu z rany poekstrakcyjnej może delikatnie sączyć się krew. Przez kilka dni może towarzyszyć pacjentowi ból i obrzęk. W określonych przypadkach (np. choroba ogólnoustrojowa, rozległy stan zapalny) lekarz stomatolog może zalecić przyjmowanie antybiotyku.

Po zabiegu usunięcia zęba zaleca się pacjentowi zagryzienie sterylnego tamponu na minimum 20 minut. Przez dwie godziny pacjent powinien powstrzymać się od jedzenia i picia.

Przez okres dwóch dni zaleca się również spożywanie pokarmów rozdrobnionych o letniej temperaturze. Unikać należy intensywnego płukania jamy ustnej, aby nie wypłukać skrzepu krwi, który niezbędny jest do zapoczątkowania procesu gojenia się rany. Bezwzględnie niewskazane jest spożywanie alkoholu oraz palenie tytoniu.

Opieka poekstrakcyjna i kontrola bólu

W przypadku znieczulenia zaleca się pacjentowi ostrożność, gdyż może dojść do niekontrolowanego zranienia wargi przez pogryzienie (pacjent nie ma czucia na skutek działania anestetyku). Bezpośrednio po ekstrakcji zaleca się przyłożenie środka chłodzącego (lód, chłodzik) w rejonie, z którego usunięty został ząb.

Pozwoli to na zmniejszenie obrzęku i dolegliwości. Pamiętać należy o owinięciu, np. ręcznikiem, zimnego okładu, żeby uniknąć podrażnienia skóry. Przez kilka dni po zabiegu pacjentowi poleca się pomijanie poekstrakcyjnej okolicy przy szczotkowaniu zębów. Warto zastosować płukankę zawierającą w swoim składzie chlorheksydynę o działaniu przeciwbakteryjnym. Środek stosuje się dwa razy dziennie, nie dłużej niż przez 14 dni, bardzo delikatnie płucząc jamę ustną.

W aktualnych zaleceniach podkreśla się znaczenie skojarzonej analgezji (np. leki z grupy NLPZ i paracetamol według zaleceń lekarza) oraz unikanie palenia tytoniu, które zwiększa ryzyko suchego zębodołu. Zalecane są wizyty kontrolne celem oceny gojenia i ewentualnego zdjęcia szwów.

Poprzez usunięcie zęba z organizmu eliminowane jest potencjalne źródło zakażenia. Po usunięciu zęba w łuku zębowym powstaje wolna przestrzeń.

Aby zapobiec przesuwaniu się zębów sąsiednich i biernemu wyżynaniu się zębów przeciwstawnych oraz ze względu na komfort pacjenta lekarz stomatolog powinien zaproponować uzupełnienie protetyczne powstałego braku zębowego np. poprzez wykonanie mostu, protezy, wszczepienie implantu. Wybór właściwego leczenia protetycznego uzależniony jest od warunków panujących w jamie ustnej, a także możliwości finansowych leczonego.

Ból i obrzęk po usunięciu zęba utrzymywać się może około tygodnia. Czasem na skórze twarzy pojawić się mogą krwiaki (siniaki), które zanikają po około tygodniu. Planowanie implantacji lub stałego uzupełnienia protetycznego zwykle rozważa się po okresie przebudowy kości wskazanym przez lekarza (często 3–6 miesięcy, zależnie od techniki i warunków kostnych).

Najważniejsze zalecenia po ekstrakcji (checklista pacjenta)

• Zagryź sterylny tampon przez minimum 20 minut.
• Przez 2 godziny unikaj jedzenia i picia.
• Przez 2 dni jedz pokarmy miękkie o letniej temperaturze.
• Nie płucz intensywnie ust, aby nie wypłukać skrzepu.
• Stosuj zimne okłady w okolicy zabiegu.
• Omijaj miejsce poekstrakcyjne przy szczotkowaniu.
• Rozważ płukanki z chlorheksydyną 2× dziennie, do 14 dni.
• Unikaj alkoholu i palenia tytoniu.
• Przyjmuj leki przeciwbólowe zgodnie z zaleceniem lekarza.
• Zgłoś się na wizyty kontrolne i ewentualne zdjęcie szwów.