Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - wykrywanie obecności genu HLA-B27

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) jest chorobą przewlekłą o podłożu zapalnym, zatem wraz z upływem czasu zmiany postępują i utrwalają się, a objawy mają coraz większe natężenie. Należy do spondyloartropatii, które znajdują się wśród najczęstszych chorób reumatologicznych. Poza ZZSK należy do nich m.in. zespół Reitera, łuszczycowe zapalenie stawów. Wszystkie te schorzenia są związane z genem HLA‑B27, i dotykają ok. 2% światowej populacji.

Powiązanie między ZZSK a genem HLA‑B27 było znane już od lat 70. ubiegłego wieku. Odkrycie to ma ścisły związek z pierwszą ukończoną sukcesem transplantacją serca, a więc skrajnie odmienną dziedziną medycyny. Wtedy w licznych klinikach pojawiły się oddziały, w których można było badać obecność markerów HLA, których zgodność u dawcy i biorcy jest warunkiem przyjęcia przeszczepu.

Rodzaj HLA determinowany jest genetycznie. Dr James, hematolog pracujący przy przeszczepach organów, zauważył, że choroby reumatyczne występują rodzinnie, i po konsultacji z reumatologiem z Westminster, dr. Dudleyem Frank, dostał zgodę na zebranie próbek krwi od pacjentów będących pod jego opieką. Okazało się, że niemal we wszystkich próbkach uzyskanych od chorych z ZZSK, pochodzących z różnych oddziałów, wykazano obecność HLA‑B27.

Obecnie zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) uznawane jest za radiograficzną postać osiowej spondyloartropatii (axial spondyloarthritis, axSpA). Wyróżnia się także nieradiograficzną postać choroby (nr-axSpA), w której objawy występują mimo braku zmian widocznych w badaniu RTG.

Objawy i przebieg zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Choroba częściej rozpoznawana jest u mężczyzn, jednak dzięki nowoczesnym metodom diagnostycznym coraz częściej wykrywa się ją również u kobiet, u których przebieg może być mniej typowy.

Pierwsze przejawy choroby zauważalne są około 30 r.ż., należą do nich:

• uczucie sztywności i ograniczenia ruchomości kręgosłupa,

• bóle w okolicy lędźwiowej i krzyżowej,

• objawy zapalenia innych stawów (np. skokowego, kolanowego) – bolesność, pojawienie się opuchlizny i zwiększone ucieplenie skóry w ich obrębie,

• stany podgorączkowe.

Zmiany radiologiczne na zdjęciach RTG stawów krzyżowo‑biodrowych są uwidaczniane dopiero po 7‑10 latach trwania choroby, są już nieodwracalne. Z tego powodu coraz częściej zastępuje się je rezonansem magnetycznym.

Charakterystyczny jest tzw. ból zapalny pleców – rozwija się stopniowo, nasila w nocy i nad ranem, poprawia się po aktywności fizycznej, a nie po odpoczynku.

Innym sposobem umożliwiającym postawienie rozpoznania jest stwierdzenie objawów charakterystycznych dla ZZSK, oraz wykazanie obecności genu HLA‑B27.

U części chorych pojawiają się także objawy pozastawowe, takie jak ostre zapalenie błony naczyniowej oka (zapalenie tęczówki), łuszczyca, nieswoiste zapalenia jelit czy zmiany w obrębie przyczepów ścięgnistych (entezopatie).

Możliwe powikłania ZZSK

Nieleczone lub niewłaściwie kontrolowane zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może prowadzić do stopniowego pogarszania sprawności oraz rozwoju powikłań wynikających z przewlekłego stanu zapalnego. W miarę postępu choroby dochodzi do ograniczenia ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej, co utrudnia wykonywanie codziennych czynności oraz może wpływać na wydolność oddechową.

Do najczęstszych powikłań ZZSK należą:

• postępujące zesztywnienie kręgosłupa,

• osteoporoza i zwiększone ryzyko złamań kręgów,

• ograniczenie ruchomości klatki piersiowej,

• przewlekły ból i pogorszenie sprawności fizycznej,

• zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych,

• rzadziej zapalenie aorty lub zaburzenia przewodzenia w sercu.

Badania genetyczne i test HLA‑B27

Badanie na obecność genu HLA‑B27 polega na pobraniu krwi, nie jest więc bolesne ani czasochłonne. Wynik pozytywny badania u osoby bez objawów oznacza wyłącznie predyspozycję do zachorowania na choroby związane z genem HLA‑B27. Sam gen występuje u około 8% populacji. W populacji europejskiej HLA-B27 stwierdza się u około 80–95% pacjentów z ZZSK, jednak jego częstość zależy od pochodzenia etnicznego. Sam dodatni wynik nie oznacza rozpoznania choroby.

Badanie może zalecić lekarz jeśli:

• występuje przewlekły ból kręgosłupa lub innych stawów, trwający powyżej 3 miesięcy,

• są obecne objawy ze strony oczu (zaczerwienienie spojówek, światłowstręt i ból oka),

• w rodzinie występują choroby reumatyczne, szczególnie spondyloartropatie,

• pojawia się podejrzenie choroby autoimmunologicznej.

Nowoczesne metody diagnostyczne ZZSK

W ostatnich latach coraz większy nacisk kładzie się na wczesną diagnostykę ZZSK przy użyciu rezonansu magnetycznego (MRI), który może wykrywać zmiany zapalne zanim będą one widoczne na zdjęciach RTG. Dzięki temu możliwe jest rozpoznanie choroby na wczesnym etapie, co znacząco zwiększa szanse na spowolnienie jej przebiegu.

Aktualne rekomendacje Europejskiej Ligi Przeciw Reumatyzmowi (EULAR) oraz Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) wskazują, że diagnostyka powinna opierać się na kombinacji objawów klinicznych, wyników badań obrazowych oraz genotypu HLA‑B27. U osób z podejrzeniem ZZSK, u których MRI potwierdza obecność zapalenia w stawach krzyżowo-biodrowych, nie zawsze wymagane jest RTG.

Wczesne rozpoznanie to klucz do skutecznego leczenia

Ograniczenie ruchomości stawów narasta stopniowo, a w końcu dochodzi do ich całkowitego unieruchomienia i zarośnięcia szpar stawowych. Dlatego tak ważna jest wczesna diagnostyka ZZSK.

Pozwala jak najszybciej zacząć leczenie i rehabilitację, która daje najlepsze efekty w pierwszych 10 latach trwania choroby. Wykrycie choroby w tym czasie może uchronić przed niepełnosprawnością. Dawniej po dekadzie trwania choroby, nawet 1/3 chorych musiała zrezygnować z dotychczasowej aktywności zawodowej [Szczeklik, 2014, s. 1904].

Metody leczenia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Leczenie ZZSK obejmuje przede wszystkim stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), które łagodzą objawy i zmniejszają stan zapalny. W przypadkach bardziej zaawansowanych, coraz częściej stosuje się leki biologiczne – głównie inhibitory TNF-α oraz inhibitory IL‑17, które znacząco poprawiają jakość życia pacjentów.

U pacjentów nieskutecznie leczonych inhibitorami TNF lub IL-17 dostępne są również inhibitory JAK, stosowane zgodnie z aktualnymi wytycznymi reumatologicznymi.

Znaczenie rehabilitacji i wsparcia pacjenta

Równolegle z farmakoterapią bardzo ważną rolę odgrywa fizjoterapia i codzienna aktywność ruchowa. Ćwiczenia pomagają utrzymać elastyczność kręgosłupa i zapobiegają jego zesztywnieniu. W niektórych przypadkach zaleca się także wsparcie psychologiczne, szczególnie w sytuacjach przewlekłego bólu i ograniczeń funkcjonalnych.

Ćwiczenia oddechowe w rehabilitacji ZZSK

Jednym z ważnych elementów rehabilitacji osób z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa są ćwiczenia oddechowe. Przewlekły stan zapalny może prowadzić do stopniowego ograniczenia ruchomości stawów żebrowo-kręgowych i mostkowo-żebrowych, co zmniejsza ruchomość klatki piersiowej i utrudnia głębokie oddychanie.

Regularnie wykonywane ćwiczenia oddechowe pomagają utrzymać prawidłową ruchomość klatki piersiowej, poprawiają wydolność oddechową oraz wspierają zachowanie prawidłowej postawy ciała. Najlepsze efekty przynosi połączenie treningu oddechowego z ćwiczeniami rozciągającymi, wzmacniającymi oraz codzienną aktywnością fizyczną dostosowaną do możliwości pacjenta.