Diagnostyka genetyczna łuszczycy

Łuszczyca (łac.psoriasis) jest przewlekłą, zapalną chorobą o podłożu immunologicznym, która zajmuje przede wszystkim skórę, ale może również obejmować paznokcie i stawy.

Jej przebieg jest zróżnicowany – u części osób występują okresy zaostrzeń i remisji, natomiast u innych zmiany utrzymują się stale.

Choroba może pojawić się w każdym wieku, także u dzieci, i dotyczy kobiet oraz mężczyzn. Częstość występowania łuszczycy różni się w zależności od wieku, regionu geograficznego i badanej populacji. Choroba jest częściej rozpoznawana w niektórych populacjach Europy i Ameryki Północnej, ale występuje na całym świecie.

Jak objawia się łuszczyca?

Typowym objawem łuszczycy są wyraźnie odgraniczone, czerwone grudki lub blaszki pokryte srebrzystobiałą łuską. Zmiany najczęściej występują na wyprostnych powierzchniach łokci i kolan, w okolicy krzyżowej oraz na owłosionej skórze głowy. Mogą jednak pojawić się także w fałdach skórnych, na dłoniach, stopach, twarzy i w okolicy narządów płciowych.

Zmianom skórnym może towarzyszyć świąd, pieczenie, bolesność lub pękanie skóry. Łuszczyca może również zajmować paznokcie, powodując m.in. punktowe zagłębienia płytki, jej pogrubienie, przebarwienie albo oddzielanie się od łożyska.

U części pacjentów nasilenie zmiany obserwuje się jesienią i zimą, co może mieć związek z mniejszą ekspozycją na promieniowanie słoneczne oraz częstszymi infekcjami. Sezonowość nie występuje jednak u każdego chorego, a nadmierna ekspozycja na słońce i oparzenia mogą pogorszyć stan skóry.

Co może wywołać lub nasilić łuszczycę?

Łuszczyca nie jest chorobą zakaźną – nie można zarazić się nią poprzez dotyk, korzystanie ze wspólnych przedmiotów ani przebywanie z osobą chorą. Jej pojawienie się i przebieg wynikają ze współdziałania predyspozycji genetycznej, nieprawidłowej aktywacji układu odpornościowego oraz czynników środowiskowych.

Do czynników mogących wywołać lub nasilić zmiany należą m.in.:

• stres,

• infekcje, zwłaszcza paciorkowcowe,

• urazy i podrażnienia skóry,

• palenie papierosów,

• nadmierne spożywanie alkoholu,

• otyłość,

• niektóre leki,

• nagłe odstawienie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów.

• zmiany hormonalne i inne obciążenia organizmu.

Nie istnieje jedna dieta, która leczyłaby łuszczycę. U osób z nadwagą lub otyłością zmniejszenie masy ciała może jednak korzystnie wpływać na ogólny stan zdrowia, nasilenie choroby i odpowiedź na leczenie.

Badania analizują również możliwy udział mikrobiomu skóry i jelit w powstawaniu łuszczycy. Dostępne wyniki nie pozwalają jednak uznać zaburzeń mikrobiomu za pojedynczą przyczynę choroby ani zalecać terapii ukierunkowanych na mikrobiom jako standardowego leczenia.

Genetyczne podłoże łuszczycy

Dokładna przyczyna łuszczycy nie została w pełni poznana. Wiadomo jednak, że jest to choroba wieloczynnikowa i wielogenowa. Oznacza to, że na ryzyko jej rozwoju wpływa wiele wariantów genetycznych, a także działanie układu odpornościowego i czynniki środowiskowe.

O genetycznej predyspozycji do łuszczycy świadczy jej częstsze występowanie w niektórych rodzinach oraz większa zgodność zachorowań u bliźniąt jednojajowych niż dwujajowych. Ryzyko rozwoju choroby wzrasta, gdy łuszczyca występuje u jednego lub obojga rodziców. Nie oznacza to jednak, że dziecko osoby chorej na pewno zachoruje.

Łuszczyca nie jest dziedziczona według jednego prostego schematu, np. jako typowa choroba autosomalna dominująca. Dziedziczona jest podatność na zachorowanie, natomiast do ujawnienia się zmian mogą przyczyniać się dodatkowe czynniki środowiskowe i immunologiczne.

W patogenezie łuszczycy uczestniczą m.in. geny związane z prezentowaniem antygenów i regulacją odpowiedzi odpornościowej. Duże znaczenie mają szlaki zapalne obejmujące cytokiny, takie jak TNF, IL-23 i IL-17. Poznanie ich roli umożliwiło opracowanie terapii biologicznych blokujących wybrane mechanizmy zapalne.

HLA-C*06 a ryzyko łuszczycy

Układ HLA, czyli ludzkich antygenów leukocytarnych, uczestniczy w regulowaniu odpowiedzi immunologicznej. Kodujące go geny znajdują się na chromosomie 6. Najsilniej poznanym genetycznym czynnikiem podatności na łuszczycę plackowatą jest allel HLA-C*06:02, dawniej określany jako HLA-Cw6.

HLA-C*06:02 częściej występuje u osób, u których choroba rozpoczęła się w młodszym wieku, ma rodzinny charakter lub przyjmuje postać kropelkowatą. Związek ten nie jest jednak jednoznaczny: allel może występować u osoby zdrowej, a wielu pacjentów z łuszczycą go nie posiada.

Dawniej opisywano dwa fenotypy choroby: typ I, rozpoczynający się wcześniej i częściej związany z HLA-C*06:02 oraz występowaniem rodzinnym, a także typ II, o późniejszym początku i słabszym związku z tym allelem. Podział ten ma obecnie przede wszystkim znaczenie historyczne i badawcze. Nie stanowi podstawowej klasyfikacji wykorzystywanej do rozpoznawania łuszczycy ani dobierania leczenia.

Jak rozpoznaje się łuszczycę?

Łuszczycę rozpoznaje najczęściej dermatolog na podstawie:

• wyglądu i rozmieszczenia zmian skórnych,

• przebiegu choroby,

• występowania podobnych zmian w przeszłości,

• stanu paznokci i owłosionej skóry głowy,

• objawów ze strony stawów,

• wywiadu rodzinnego,

• informacji o infekcjach, przyjmowanych lekach i innych możliwych czynnikach wyzwalających.

W większości przypadków badania laboratoryjne ani genetyczne nie są potrzebne do potwierdzenia choroby. Jeżeli obraz zmian jest nietypowy, lekarz może wykonać biopsję skóry i badanie histopatologiczne. Diagnostyka różnicowa może obejmować m.in. atopowe i łojotokowe zapalenie skóry, grzybicę, liszaj płaski, łupież różowy oraz inne choroby przebiegające ze złuszczaniem naskórka.

Badania genetyczne w łuszczycy – znaczenie i ograniczenia

Oznaczenie HLA-C*06:02 jest możliwe za pomocą metod molekularnych, jednak nie stanowi rutynowego badania służącego do rozpoznawania łuszczycy. Wynik dodatni nie potwierdza choroby, a wynik ujemny jej nie wyklucza.

Parametry techniczne testu wykrywającego określony allel nie mogą być utożsamiane z jego skutecznością w diagnostyce łuszczycy. Nawet bardzo dokładne wykrycie HLA-C*06:02 dostarcza jedynie informacji o obecności wariantu genetycznego, a nie o tym, czy badana osoba choruje lub zachoruje w przyszłości.

Badana jest również możliwość wykorzystania wariantów genetycznych do przewidywania odpowiedzi na leczenie. HLA-C*06:02 należy do najlepiej poznanych potencjalnych biomarkerów, zwłaszcza w odniesieniu do odpowiedzi na ustekinumab. Wyniki badań nad przydatnością kliniczną poszczególnych markerów nie są jednak wystarczająco jednoznaczne, aby zalecać rutynowe wykonywanie testów farmakogenetycznych przed wyborem terapii biologicznej.

Łuszczyca a choroby współistniejące

Łuszczyca jest chorobą ogólnoustrojową i może współistnieć z innymi problemami zdrowotnymi.

U pacjentów częściej obserwuje się m.in.:

• łuszczycowe zapalenie stawów,

• otyłość i zespół metaboliczny,

• nadciśnienie tętnicze,

• zaburzenia lipidowe,

• cukrzycę typu 2,

• choroby sercowo-naczyniowe,

• nieswoiste choroby zapalne jelit,

• depresję i zaburzenia lękowe.

Szczególne znaczenie ma wczesne wykrycie łuszczycowego zapalenia stawów.

Do objawów alarmowych należą:

• ból i obrzęk stawów,

• poranna sztywność,

• zapalenie całego palca,

• ból pięt,

• przewlekły ból kręgosłupa o charakterze zapalnym.

Ich wystąpienie należy zgłosić lekarzowi, ponieważ nieleczona choroba może prowadzić do trwałego uszkodzenia stawów.

Jak leczy się łuszczycę?

Sposób leczenia zależy od rodzaju i rozległości zmian, zajęcia szczególnych okolic, wpływu choroby na jakość życia, występowania łuszczycowego zapalenia stawów oraz chorób współistniejących.

W terapii stosuje się:

• preparaty miejscowe, m.in. glikokortykosteroidy, analogi witaminy D i leki złuszczające

• emolienty wspierające pielęgnację skóry

• fototerapię

• klasyczne leki ogólnoustrojowe

• leki biologiczne i inne terapie celowane

Leczenie powinien dobierać lekarz. Nie należy samodzielnie rozpoczynać ani nagle odstawiać leków ogólnoustrojowych, zwłaszcza glikokortykosteroidów, ponieważ może to spowodować ciężkie zaostrzenie choroby.

Łuszczycy nie można obecnie trwale wyleczyć, ale właściwie dobrana terapia umożliwia znaczne ograniczenie zmian, uzyskanie długotrwałej remisji i poprawę jakości życia.

Kiedy należy pilnie skontaktować się z lekarzem?

Pilnej oceny medycznej wymagają:

• rozległe zaczerwienienie i złuszczanie obejmujące znaczną część skóry,

• nagły wysiew licznych krost,

• gorączka, dreszcze lub znaczne osłabienie,

• szybko nasilające się zmiany,

• objawy zakażenia skóry,

• silny ból albo obrzęk stawów,

• pogorszenie stanu ogólnego.

Uogólniona łuszczyca krostkowa oraz erytrodermia łuszczycowa mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i wymagają szybkiej konsultacji specjalistycznej.