Zwrot kosztów za leczenie w państwach członkowskich UE

W sytuacji, gdy posiadający ubezpieczenie turysta z Polski poniósł koszty leczenia w państwie UE lub Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu, po powrocie do kraju może starać się o ich zwrot. Nie ma przy tym znaczenia, czy podczas pobytu za granicą był w posiadaniu karty EKUZ (Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego).

O refundację kosztów zagranicznego leczenia może starać się każdy, kto jest ubezpieczony w NFZ, a leczenie dotyczyło świadczeń gwarantowanych w Polsce i zostało udzielone zgodnie z zasadami obowiązującymi w danym kraju UE/EFTA.

Nie jest już wymagane wcześniejsze uzyskanie zgody NFZ w przypadku leczenia planowego rozliczanego w trybie dyrektywy transgranicznej – pacjent pokrywa koszty leczenia, a następnie składa wniosek o zwrot.

Należy pamiętać, że refundacja obejmuje tylko koszty do wysokości stawek obowiązujących w Polsce. Część wydatków nie podlega zwrotowi (np. dopłaty pacjenta do pobytu w szpitalu).

Procedura zwrotu kosztów leczenia za granicą

W niektórych przypadkach o zwrot kosztów można wnioskować już w państwie pobytu – dotyczy to m.in. Francji i Belgii. Zasadniczo jednak wniosek wraz z rachunkami i dowodami zapłaty składa się po powrocie do Polski.

Najważniejsze zasady dotyczące wniosku:

• Wnioski od 2023 roku kierowane są do Lubuskiego Oddziału NFZ
• Fundusz sprawdza prawo pacjenta do świadczeń NFZ
• Koszty porównywane są z analogicznymi świadczeniami w Polsce
• Zwrot środków wypłacany jest do wysokości stawek krajowych

Wniosek o zwrot należy złożyć w terminie 6 miesięcy od dnia otrzymania rachunku. W przypadku przekroczenia terminu NFZ może odmówić refundacji. Dokumenty można złożyć osobiście, pocztą lub drogą elektroniczną, jeśli pacjent posiada podpis kwalifikowany lub profil zaufany ePUAP.

Wymagana dokumentacja medyczna

Podczas pobytu za granicą należy skrupulatnie gromadzić wszystkie rachunki i dowody zapłaty – wymogiem koniecznym jest dołączenie ich do wniosku. Brak wymaganych dokumentów skutkuje odmową zwrotu kosztów za daną usługę medyczną.

Do wniosku trzeba dołączyć:

• Dokumentację medyczną potwierdzającą przebieg leczenia
• Skierowanie lekarskie – jeśli było wymagane
• Tłumaczenie dokumentów na język polski (w razie potrzeby)
• Dodatkowe zaświadczenia od lekarza prowadzącego w Polsce – przy świadczeniach wysokospecjalistycznych

W zależności od charakteru świadczenia NFZ może wymagać także dodatkowych zaświadczeń, np. od lekarza prowadzącego w Polsce, potwierdzających konieczność wykonania danego zabiegu. Dotyczy to głównie świadczeń wysokospecjalistycznych i kosztownych procedur medycznych.

Kto może ubiegać się o zwrot kosztów

Osobami uprawnionymi do wystąpienia o refundację kosztów zagranicznego leczenia są sami pacjenci ubezpieczeni w NFZ (lub posiadający stosowne poświadczenia wydane przez Fundusz) oraz małżonkowie w ramach czynności zwykłego zarządu. O zwrot kosztów mogą wnioskować również przedstawiciele ustawowi w przypadku osób ubezwłasnowolnionych lub dzieci do lat 18, a także spadkobiercy po przedstawieniu postanowienia o stwierdzeniu nabycia spadku.

Warto podkreślić, że refundacja dotyczy wyłącznie świadczeń zdrowotnych, które mieszczą się w katalogu świadczeń gwarantowanych w Polsce. Oznacza to, że zabiegi lub procedury, które w Polsce są w całości odpłatne, nie zostaną zrefundowane, nawet jeśli zostały wykonane w kraju UE/EFTA.

Do świadczeń refundowanych należą m.in. hospitalizacje, konsultacje specjalistyczne czy zabiegi chirurgiczne, które w Polsce również są finansowane ze środków NFZ. Wyłączone są natomiast procedury medycyny estetycznej czy inne świadczenia komercyjne.

W ramach zwrotu kosztów szczególnie często rozliczane są operacje ortopedyczne (np. endoprotezoplastyka stawu biodrowego lub kolanowego), zabiegi okulistyczne (np. usunięcie zaćmy), a także procedury onkologiczne związane z diagnostyką i leczeniem nowotworów. Refundacji podlegają również zabiegi kardiochirurgiczne oraz planowe porody w placówkach zagranicznych, o ile mieszczą się w katalogu świadczeń gwarantowanych w Polsce.

Aktualne wyzwania i planowane zmiany

Od 2024 roku NFZ prowadzi działania w kierunku uproszczenia procedur związanych z rozliczaniem kosztów leczenia za granicą. Planowane jest rozszerzenie możliwości składania wniosków w pełni elektronicznie, wraz z obsługą tłumaczeń dokumentów. Zmiany te mają na celu przyspieszenie procesu i zmniejszenie obciążenia pacjentów formalnościami.

Coraz większą rolę odgrywa także współpraca NFZ z zagranicznymi instytucjami ubezpieczeniowymi, co pozwala szybciej weryfikować prawo pacjentów do świadczeń. Dzięki temu proces zwrotu jest sprawniejszy niż jeszcze kilka lat temu.