Kto może skorzystać z procedury in vitro? Wskazania i kryteria kwalifikacji

In vitro jest metodą leczenia niepłodności, której celem jest uzyskanie ciąży za pomocą zapłodnienia pozaustrojowego, czyli poza żeńskim układem rozrodczym. Pod względem technicznym procedura in vitro złożona jest z kilku interwencji medycznych.

W trakcie takiego procesu dochodzi do stymulacji hormonalnej kobiety służącej uzyskaniu jak największej liczby gamet, a następnie do ich pobrania i doprowadzenia do zapłodnienia w warunkach laboratoryjnych - co stanowi niewątpliwie powód określenia metody in vitro „sztucznym zapłodnieniem”.

In vitro - na czym polega?

W ramach klasycznej techniki (IVF) zapłodnienie jest samoistne i wynika z dodania plemników do pobranych komórek jajowych. Podczas techniki ICSI natomiast, obecnie nieco popularniejszej od IVF, wybrany plemnik jest wstrzykiwany do cytoplazmy komórki jajowej.

Zgodnie z danymi opublikowanymi przez Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii w każdym roku na 2 mln terapii in vitro rodzi się mniej więcej pół miliona dzieci. Przy czym z możliwości zapłodnienia pozaustrojowego najliczniej korzystają Hiszpanie (119 875 przypadków w ciągu roku), Rosjanie (110 723), Niemcy (96 512) oraz Francuzi (93 918).

Wskazania do in vitro

Zapłodnienie metodą in vitro zalecane jest tym w szczególności tym parom, u których pomimo regularnych stosunków płciowych, bez stosowania antykoncepcji, w ciągu co najmniej 12 miesięcy nie doszło do uzyskania zdrowej ciąży.

Kluczowe są przy tym źródła powstałego problemu, które, co istotne, mogą leżeć zarówno po stronie kobiety, jak i mężczyzny. Początkowo metoda in vitro służyła przede wszystkim pacjentkom z uszkodzonymi jajowodami. Współcześnie wskazania do zapłodnienia pozaustrojowego obejmują czynnik kobiecy oraz czynnik męski.

Zaburzenia w wytwarzaniu komórek jajowych u kobiet mogą mieć związek na przykład z upośledzeniem funkcji jajowodów, przy jednoczesnym zachowaniu ich drożności. Wśród mężczyzn natomiast in vitro jest wskazane między innymi w przypadku braku plemników w ejakulacie czy ich niskiej ruchliwości. Również leczenie przeciwnowotworowe i obciążenia chorobami genetycznymi stanowią powody, dla których zdaniem specjalistów warto rozpocząć leczenie w wybranej klinice in vitro.

Wskazania medyczne do procedury

Wskazania do in vitro - kobiety:

• niedrożność jajowodów,
• uszkodzenie jajowodów,
• brak jajowodów,
• zaburzenia owulacji,
• endometrioza,
• zaburzenia hormonalne w cyklu menstruacyjnym,
• zaburzenie funkcjonowania jajników,
• niepłodność idiopatyczna,
• niepłodność immunologiczna,
• nieudane próby inseminacji domacicznej.

Wskazania do in vitro - mężczyźni:

• niska jakość nasienia,
• mała ruchliwość plemników,
• nieprawidłowa budowa plemników,
• brak plemników w ejakulacie lub brak ejakulatu,
• niepłodność idiopatyczna,
• niepłodność immunologiczna.

Kto może skorzystać z in vitro?

W Polsce z metody in vitro mogą skorzystać pary heteroseksualne, pozostające w związku małżeńskim lub nieformalnym. Kluczowym dokumentem, który reguluje kwestię zapłodnienia pozaustrojowego, jest Ustawa z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności.

Warunkiem kwalifikacji do zabiegu jest w szczególności co najmniej 12-miesięczne leczenie niepłodności z zastosowaniem innych metod - chyba że w danym przypadku, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, niemożliwe jest uzyskanie ciąży dzięki ich wykorzystaniu.

Oto treść art. 5. wskazanej powyższej ustawy, w którym poruszona została ta kwestia: Leczenie niepłodności w drodze procedury zapłodnienia pozaustrojowego może być podejmowane po wyczerpaniu innych metod leczenia prowadzonych przez okres nie krótszy niż 12 miesięcy. Procedurę zapłodnienia pozaustrojowego można podejmować bez wyczerpania innych metod leczenia i w terminie krótszym niż 12 miesięcy od rozpoczęcia leczenia niepłodności, jeżeli zgodnie z aktualną wiedzą medyczną nie jest możliwe uzyskanie ciąży w wyniku zastosowania tych metod.

Badania przed in vitro

Badania wykonywane wśród kobiet:

• ankieta medyczna;
• badanie ginekologiczne z USG;
• badania laboratoryjne:
• AMH,
• FSH,
• TSH,
• E2,
• prolaktyna,
• cytologia.

a następnie:

• badanie grupy krwi,
• APTT,
• sód,
• potas,
• morfologia;
• badania wirusologiczne:
• HBsAg,
• HCV,
• HIV,
• WR.

Badania wykonywane wśród mężczyzn:

• ankieta medyczna;
• badanie nasienia;
• konsultacja u androloga;
• konsultacja u urologa;
• badania wirusologiczne:
• HBsAg,
• HCV,
• HIV,
• WR.

Diagnoza niepłodności

Kluczowe natomiast jest to, by przed przystąpieniem do zabiegu poznać źródło niepłodności - jeśli jest to oczywiście możliwe w danym przypadku. Wśród najczęstszych przyczyn niepłodności męskiej znajduje się niedrożność lub brak nasieniowodów, fragmentacja DNA plemników, choroby genetyczne, produkcja plemników w ograniczonej ilości czy wysoki odsetek nieprawidłowo ukształtowanych plemników.

Problem z poczęciem potomstwa może też wynikać u mężczyzn z zaburzeń w procesie produkcji nasienia, obecności przeciwciał skierowanych przeciwko plemnikom czy zaburzeń podwzgórza bądź przysadki mózgowej.

Powszechne źródła niepłodności męskiej:

• choroby genetyczne,
• produkcja plemników w ograniczonej liczbie,
• zaburzenia w procesie produkcji nasienia,
• obecność przeciwciał skierowanych przeciwko plemnikom,
• wysoki odsetek nieprawidłowo ukształtowanych plemników,
• niedrożność lub brak nasieniowodów,
• fragmentacja DNA plemników,
• zaburzenia podwzgórza lub przysadki mózgowej.

Wśród kobiet natomiast problem z uzyskaniem ciąży wynika nierzadko z wieku. Uznaje się, że w przypadku płci żeńskiej po 35. roku życia maleje szansa na poczęcie dziecka. Choć oczywiście nie tylko wiek może stanowić przeszkodę podczas starań o potomstwo.

Do najczęstszych przyczyn żeńskiej niepłodności zalicza się również niedrożność jajowodów, zaburzenia owulacji, zespół policystycznych jajników, mięśniaki, endometriozę oraz stan zapalny jajowodów. W zależności od dokładnego źródła problemu opracowywany jest odpowiedni plan terapeutyczny, którego celem ma być uzyskanie zapłodnienia, a finalnie – urodzenie dziecka.

Powszechne źródła niepłodności żeńskiej:

• wiek powyżej 35. roku życia,
• endometrioza,
• zespół policystycznych jajników (PCOS),
• mięśniaki,
• niedrożność jajowodów,
• zaburzenia owulacji,
• stan zapalny jajowodów.

Badania na niepłodność

Badania na niepłodność żeńską:

• wywiad lekarski,
• laparoskopia i histeroskopia,
• badanie AMH (badanie stężenia hormonu antymullerowskiego),
• oznaczenie stężenia hormonów, m.in. TSH, FSH czy LH,
• badania obrazowe, a w tym USG, USG 3D, HSG oraz kontrastowa bądź żelowa histerosalpingosonografia.

Badania na niepłodność męską:

• wywiad lekarski,
• badanie USG,
• ocena endokrynologiczna,
• badanie nasienia metodą komputerową bądź manualną,
• pomiar stężenia hormonów, m.in. LH czy FSH,
• pomiar wolnych rodników,
• badania biochemiczne gamet męskich,
• badanie fragmentacji DNA plemników,
• badanie dot. obecności mutacji genu CFTR,
• biopsja jądra,
• posiew bakteriologiczny nasienia,
• badanie autoprzeciwciał w nasieniu,
• badanie kariotypu,
• testy na mikrodelecję w regionie AZF.

Kwalifikacja do in vitro

Kwalifikacja do in vitro polega przede wszystkim na zapoznaniu się przez lekarza z dokumentacją medyczną pary starającej się o potomstwo, w której opisano dotychczasowy przebieg leczenia niepłodności. Następnie przeprowadza on ankietę medyczną, rozszerzającą jego wiedzę na temat danego przypadku. Realizowane jest też wówczas u kobiety badanie USG.

Kolejnym etapem jest zazwyczaj wykonanie przez parę badań laboratoryjnych. Kobieta poddaje się wtedy między innymi badaniu AMH i cytologii, mężczyzna natomiast - badaniu nasienia. Na tym etapie konieczne jest też wykonanie badań wirusologicznych: HIV, WR, HCV i HBsAg. Zanim jednak para zostanie zakwalifikowana do procedury in vitro, lekarz wyklucza ewentualne przeciwwskazania do jej przeprowadzenia.

Możliwe przeciwwskazania do zapłodnienia pozaustrojowego:

• cukrzyca,
• nadciśnienie,
• polipy macicy,
• przekroczenie przez pacjentkę 40. roku życia,
• wady rozwojowe macicy,
• nadwaga i otyłość,
• mięśniaki macicy,
• choroby przenoszone drogą płciową,
• choroby autoimmunologiczne,
• choroby nowotworowe,
• depresja,
• nerwice,
• fobie.

In vitro a choroby genetyczne

Dzięki badaniom preimplantacyjnym istnieje możliwość sprawdzenia, czy zarodki, które mają zostać przeniesione do jamy macicy pacjentki, są dotknięte defektem genetycznym. Należy do nich między innymi tzw. screening przedimplantacyjny (PGS), a także diagnostyka przedimplantacyjna (PGD). W przypadku PGS zarodek badany jest pod kątem wielu chorób genetycznych, podczas gdy badanie PGD pozwala na potwierdzenie bądź wykluczenie konkretnej jednostki chorobowej o podłożu genetycznym.

Koszt in vitro i refundacja

Koszty związane z procedurą in vitro są różne i zależą między innymi od kliniki, w której para planuje przeprowadzić leczenie niepłodności z zastosowaniem opisywanej metody. Wynoszą one zwykle od kilku do kilkunastu tysięcy złotych. Należy przy tym pamiętać o kosztach dodatkowych, wynikających na przykład z konieczności wykonania badań diagnostycznych, zarówno u mężczyzny, jak i kobiety, oraz odbywania wizyt kontrolnych u wybranego specjalisty.

Warto natomiast pamiętać o dostępnych programach, w ramach których pary otrzymują finansowe wsparcie w procesie starania się o potomstwo. W Polsce leczenie niepłodności za pomocą metody pozaustrojowej nie jest refundowane przez NFZ, natomiast niektóre miasta i samorządy lokalne oferują parom niezbędne dofinansowanie in vitro.

Wysokość refundacji wynosi od 50% do nawet 80% kosztów leczenia. Należy jednak zaznaczyć, że zakres i źródła wparcia oferowanego parom bezskutecznie starającym się o uzyskanie ciąży i planujących skorzystać z metody in vitro ma ulec zmianie jeszcze w tym roku, zgodnie z zapowiedziami rządu.