Techniki wspomaganego rozrodu

Zgodnie z definicją WHO za niepłodną parę uznaje się taką, która pomimo regularnego współżycia płciowego bez zabezpieczenia, utrzymywanego powyżej 12 miesięcy, nie uzyskuje ciąży. W praktyce klinicznej przyjmuje się też, że u kobiet w wieku 35 lat i więcej diagnostykę warto rozpocząć już po 6 miesiącach nieskutecznych starań, a w razie znanych czynników ryzyka – jeszcze wcześniej.

Szacuje się, że niepłodność dotyczy około 17,5% dorosłych na świecie, czyli mniej więcej 1 na 6 osób, a dokładne dane dla Polski nadal są ograniczone i zależą od przyjętej metodologii. Dane WHO pokazują, że problem ma charakter globalny. Problemy z posiadaniem potomstwa mogą dotyczyć zarówno kobiet, jak i mężczyzn; czynnik męski odpowiada za około 20–30% przypadków jako przyczyna samodzielna i współuczestniczy w kolejnych około 20–30%.

Przyczyny niepłodności i leczenie w Polsce

Przyczyny niepłodności są różne i wieloczynnikowe. U kobiet wymienia się najczęściej czynnik jajowodowy, endometriozę oraz zaburzenia jajeczkowania z powodu zespołu policystycznych jajników. Przyczyną niepłodności męskiej są zaburzenia w budowie, liczebności i/lub ruchliwości plemników.

Najczęstsze przyczyny niepłodności obejmują:

• u kobiet: czynnik jajowodowy,
• u kobiet: endometriozę,
• u kobiet: zaburzenia jajeczkowania związane z zespołem policystycznych jajników,
• u mężczyzn: zaburzenia budowy plemników,
• u mężczyzn: zaburzenia liczebności plemników,
• u mężczyzn: zaburzenia ruchliwości plemników.

U części par – według nowszych opracowań nawet do około 30% przypadków niepłodności – nie udaje się ustalić jednoznacznej przyczyny mimo standardowej diagnostyki – takie przypadki określa się jako niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia, czyli idiopatyczną. Obecnie w Polsce kluczowym punktem odniesienia jest rządowy program „Leczenie niepłodności obejmujące procedury medycznie wspomaganej prokreacji (…) na lata 2024–2028”, realizowany od 1 czerwca 2024 r.

Program finansuje kwalifikację, obowiązkowe badania i procedury in vitro oraz obejmuje także zabezpieczenie płodności u osób leczonych onkologicznie. Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że do końca lutego 2026 r. do programu zakwalifikowano 45 658 par, uzyskano 25 548 ciąż klinicznych i urodziło się 11 837 dzieci.

Leczenie niepłodności i metody wspomaganego rozrodu

Techniki wspomaganego rozrodu (assisted reproductive technology, ART) to szereg metod, które umożliwiają zajście w ciążę z pominięciem jednego lub kilku etapów naturalnego poczęcia. Stosuje się je u pacjentów, u których w wyniku diagnostyki niepłodności stwierdzono trwałą przeszkodę uniemożliwiającą posiadanie dziecka lub nie udało się wykryć przyczyny niepłodności.

Inseminacja domaciczna (intrauterine insemination, IUI) jest prostym zabiegiem. Polega na umieszczeniu specjalnie przygotowanego nasienia partnera lub dawcy bezpośrednio w jamie macicy. Wykonywana jest u pacjentek z niepłodnością idiopatyczną, cierpiących na endometriozę pierwszego lub drugiego stopnia oraz w przypadku wystąpienia łagodnego czynnika męskiego (zbyt mała liczba i niewystarczająca ruchliwość plemników) lub zaburzeń ejakulacji. Przed inseminacją wykonuje się badania oceniające budowę narządu rodnego kobiety, gdyż zabieg ten nie ma sensu przy niedrożności jajowodów.

Na czym polega inseminacja

Zabieg poprzedza monitoring cyklu pacjentki. U młodych pacjentek, szczególnie jeśli za niepłodność odpowiada czynnik męski, można ją przeprowadzić w oparciu o naturalny cykl menstruacyjny. W pozostałych przypadkach stymuluje się jajniki hormonalnie, gdyż obecność 2 lub 3 pęcherzyków przedowulacyjnych zwiększa szansę na ciążę.

Po wyznaczeniu dnia owulacji pacjentka zgłasza się na zabieg do kliniki. Nasienie partnera przygotowywane jest laboratoryjnie i podawane cienkim miękkim cewnikiem bezpośrednio do jamy macicy. Po zabiegu pacjentka odpoczywa przez 15 minut w pozycji leżącej, a następnie może udać się do domu.

Skuteczność inseminacji ocenia się zwykle w przeliczeniu na cykl i zależy ona przede wszystkim od wieku kobiety, przyczyny niepłodności, jakości nasienia i sposobu stymulacji. Jest to metoda o umiarkowanej skuteczności, zwykle niższej niż in vitro.

Aktualne wytyczne wskazują, że w niepłodności niewyjaśnionej IUI ze stymulacją owulacji jest często leczeniem pierwszego rzutu przed IVF, ale decyzję należy indywidualizować w zależności od wieku, czasu trwania niepłodności i wcześniejszego leczenia.

In vitro i wskazania do leczenia

Zapłodnienie in vitro polega na połączeniu poza organizmem kobiety komórki jajowej pobranej od kobiety i plemnika pobranego od mężczyzny. Tak powstały zarodek umieszcza się w jamie macicy kobiety. Procedura jest wieloetapowa, wymaga wielu badań wstępnych i stymulacji hormonalnej zarówno przed jak i po zabiegu. Jest jedną z najskuteczniejszych metod leczenia niepłodności, ale jej skuteczność silnie zależy od wieku pacjentki, jakości komórek jajowych i nasienia, rozpoznania oraz liczby wcześniejszych prób.

Wskazaniem do zapłodnienia pozaustrojowego są:

• obniżone parametry nasienia,
• niedrożność jajowodów,
• endometrioza (szczególnie III i IV stopnia),
• niepłodność idiopatyczna,
• brak efektów po innych metodach wspomaganego rozrodu,
• niemożność wywołania owulacji.

Badania przed in vitro

Przed przystąpieniem do procedury zapłodnienia in vitro partnerzy muszą przejść wiele badań. Podstawowym badaniem jest USG oceniające stan narządu rodnego.

Oznacza się także poziom następujących hormonów:

• anty-Mullerowskiego (AMH),
• folikuliny (w trzecim dniu cyklu),
• TSH,
• prolaktyny,
• w wybranych przypadkach – także innych hormonów, zależnie od obrazu klinicznego.

Pierwszym etapem przygotowania do procedury zapłodnienia pozaustrojowego jest stymulacja hormonalna, która zapewnia odpowiednią liczbę dojrzałych komórek jajowych. Lekarz dobiera odpowiedni protokół stymulacji na podstawie wyników badań, wieku pacjentki oraz jej stanu zdrowia.

Podczas stymulacji pacjentka pozostaje pod ścisłą kontrolą lekarską z obowiązkowymi wizytami i badaniami USG w odstępach dobieranych indywidualnie. W tym czasie ustala się dokładną datę pobrania komórek jajowych, tj. punkcji.

Procedura in vitro krok po kroku

W dniu pobrania komórek jajowych do kliniki muszą się zgłosić oboje partnerzy. Kobieta musi być na czczo. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, a z jajników pobierany jest płyn pęcherzykowy z komórkami jajowymi. Zabieg jest krótki – trwa około 15 minut, a po nim konieczna jest obserwacja w klinice. W tym samym czasie partner oddaje nasienie. Zaleca się, aby zachować 2–5-dniową wstrzemięźliwość przed badaniem nasienia lub oddaniem próbki – dokładne zalecenia mogą się różnić między ośrodkami i zależą od celu procedury.

Następnie w laboratorium embriologicznym komórki jajowe łączone są z plemnikami. Zarodki dojrzewają od 2 do 5 dni, po czym najczęściej przenosi się jeden zarodek, a decyzję o transferze większej liczby podejmuje się indywidualnie z uwzględnieniem wieku, rokowania i ryzyka ciąży mnogiej. Pozostałe zarodki zostają zamrożone. Już po punkcji kobieta rozpoczyna przyjmowanie leków sprzyjających zagnieżdżeniu się zarodka.

Najważniejsze etapy procedury obejmują:

• pobranie komórek jajowych,
• oddanie nasienia przez partnera,
• połączenie komórek jajowych z plemnikami w laboratorium embriologicznym,
• dojrzewanie zarodków przez 2 do 5 dni,
• transfer jednego zarodka lub indywidualnie ustalonej liczby zarodków,
• zamrożenie pozostałych zarodków,
• przyjmowanie leków wspierających zagnieżdżenie zarodka.

IVF, ICSI i IMSI

Połączenie komórki jajowej z plemnikiem wykonywane jest w laboratorium embriologicznym pod czujnym okiem embriologów. Cały proces może odbywać się na kilka sposobów. Klasyczne zapłodnienie pozaustrojowe (conventional in vitro fertilisation, IVF) polega na spontanicznym połączeniu się obu komórek. Nie jest ono zarezerwowane wyłącznie dla par z niedrożnością jajowodów; wybór między klasycznym IVF a ICSI zależy przede wszystkim od wskazań klinicznych.

Procedurę ICSI (ang. Intracytoplasmic sperm injection) stosuje się przy nasieniu o obniżonych parametrach (mała liczba, mała ruchliwość lub zaburzenia budowy plemników). Polecana jest przy konieczności chirurgicznego pobrania nasienia z jądra lub najądrzy oraz w wybranych innych sytuacjach, np. po wcześniejszym niepowodzeniu zapłodnienia w klasycznym IVF. W procedurze tej plemniki drogą mikromanipulacji zostają wprowadzone bezpośrednio do komórki jajowej.

Procedura IMSI (ang. Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection) jest jeszcze bardziej zaawansowana. Tuż przed iniekcją plemnika do komórki jajowej jest on dokładnie oglądany i oceniany. Nie ma jednak obecnie mocnych dowodów, że rutynowe stosowanie IMSI zwiększa szansę urodzenia dziecka u większości pacjentów.

Po punkcji wybiera się komórki jajowe o największym potencjale i łączy je z plemnikami. Jeśli pozyskano bardzo dużo komórek jajowych, część z nich zamraża się. Mogą być wykorzystane przez kobietę w terminie późniejszym – na przykład także w ramach zabezpieczenia płodności przed leczeniem onkologicznym.

Obecne rekomendacje sprzyjają transferowi pojedynczego zarodka wszędzie tam, gdzie pozwala na to rokowanie kliniczne, ponieważ zmniejsza to ryzyko ciąży mnogiej. Transfer dwóch zarodków bywa rozważany u wybranych pacjentek, natomiast transfer trzech zarodków nie jest obecnie standardem i powinien być traktowany jako sytuacja wyjątkowa, zgodna z prawem, wytycznymi i indywidualną oceną lekarza.

Pozostałe zarodki z zachowanym potencjałem rozwojowym mogą zostać kriokonserwowane. Kriokonserwacja jest obecnie uznaną i skuteczną metodą przechowywania komórek i zarodków – skuteczność po rozmrożeniu zależy m.in. od jakości materiału, wieku pacjentki i metod laboratoryjnych.

Program in vitro w Polsce

W polskim programie rządowym 2024–2028 finansowane są kriotransfery zarodków utworzonych wcześniej, a przechowywanie zarodków w czasie trwania programu jest finansowane do momentu ich wykorzystania; później koszty przechowywania ponosi para zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Metody zapłodnienia pozaustrojowego zrewolucjonizowały leczenie niepłodności. Zabieg ten został opracowany przez brytyjskich lekarzy Roberta G. Edwardsa i Patricka Steptoe, a istotny wkład w rozwój tej metody miała także embriolożka Jean Purdy. Edwards został wyróżniony Nagrodą Nobla w 2010 r. za rozwój terapii IVF.

Pierwsze dziecko urodzone dzięki tej metodzie, Louise Brown, przyszło na świat 25 lipca 1978 r., więc w 2026 r. ma 47 lat. Szacuje się dziś, że dzięki technikom ART urodziło się na świecie co najmniej 12 milionów dzieci, a nowsze analizy sugerują nawet ponad 13 milionów. W Polsce aktualnym instrumentem publicznego wsparcia jest program Ministerstwa Zdrowia na lata 2024–2028, uruchomiony 1 czerwca 2024 r.

Program in vitro w Polsce przewiduje:

• wsparcie dla par pozostających w związku małżeńskim lub we wspólnym pożyciu,
• spełnienie kryteriów medycznych i wiekowych,
• do 4 cykli z własnymi komórkami lub dawstwem nasienia,
• do 2 cykli z dawstwem oocytów,
• do 6 cykli z dawstwem zarodków,

Program obejmuje pary pozostające w związku małżeńskim lub we wspólnym pożyciu, spełniające kryteria medyczne i wiekowe; przewiduje do 4 cykli z własnymi komórkami lub dawstwem nasienia, do 2 cykli z dawstwem oocytów oraz do 6 cykli z dawstwem zarodków. Ministerstwo Zdrowia podaje, że do końca lutego 2026 r. w ramach programu urodziło się 11 837 dzieci.