Zespół de Quervaina - zapalenie pochewek ścięgien nadgarstka

Zespół de Quervaina to częsta przyczyna bólu nadgarstka przy kciuku, wynikająca z zapalenia pochewki ścięgnistej pierwszego przedziału prostowników. Objawia się bólem i ograniczoną ruchomością, a jego leczenie zależy od stopnia zaawansowania dolegliwości.

Zespół de Quervaina został opisany w 1895r. przez szwajcarskiego chirurga dr Fritz’a de Quervaina. Choroba ta obejmuje kciuk, jego podstawę i nadgarstek z przedramieniem po tej samej stronie. Jest to stan zapalny pochewki ścięgnistej, w której przebiega ścięgno mięśnia odwodziciela długiego kciuka oraz mięsień prostownik krótki kciuka. Rocznie na 1000 osób od 1 - 6 z nich skarży się na tę dolegliwość, częściej są to kobiety, starsze osoby oraz Afroamerykanie. Wg obserwacji dr S.Avci, C. Yilmaz i U.Sayli problem ten często związany jest z okresem ciąży i karmienia piersią.

Przyczyny i mechanizm zapalenia pochewki ścięgna

Nadrzędną przyczyną pojawienia się zespołu de Quervaina jest przeciążenie i mikrourazy ścięgien pierwszego przedziału prostowników (wymienionych wcześniej m.prostownika krótkiego kciuka i m.odwodziciela długiego kciuka). Zmiany te spowodowane są najczęściej przez powtarzalne czynności z udziałem dłoni, w których dominuje mocny chwyt i odwiedzenie ręki.

Możliwe inne przyczyny zespołu de Quervaina:

• zmiany zwyrodnieniowe w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej;
• urazy mechaniczne — np. uderzenie, upadek z uszkodzeniem tkanek;
• anatomiczne warianty, takie jak obecność przegrody w pochewce;
• czynniki hormonalne (ciąża, laktacja);
• powtarzalne przeciążenia podczas pracy rękami lub sportu.

Zaobserwowano również, że u pacjentów, u których występuje wewnętrzna przegroda w przedziale prostowników, zespół de Quervaina występuje częściej. Wg wielu badań przedstawionych w pracy dr Bong Cheol Kwon i współpracowników stwierdzono, że przegroda ta występuje u 44% do 91% chorujących na zespół de Quervaina.

Przewlekłe drażnienie pochewki ścięgnistej wywołuje stan zapalny i obrzęk, a następnie jej włóknienie, które doprowadza do pogrubienia się jej ścian, zwężenia kanału i zaciśnięcia się wokół ścięgna.

Nie wykazano wpływu czynników genetycznych lub autoimmunologicznych w patogenezie zespołu de Quervaina.

Objawy i przebieg zespołu de Quervaina

Jako pierwszy pojawia się ból w okolicy kciuka i nadgarstka, po stronie promieniowej kończyny górnej. Nasila się przy ruszaniu kciukiem, mocnym uchwycie i przywiedzeniu dłoni. Ból może być miejscowy w okolicy łączenia między kciukiem a nadgarstkiem, ale często promieniuje wzdłuż przedramienia. Uciśnięcie promieniowej okolicy nadgarstka (ok. 1 cm nad wyrostkiem rylcowatym) wywołuje bardzo silny ból.

Drugim objawem jest stan zapalny tkanek okolicy nadgarstka, czyli obrzęk i wyższa temperatura tkanek. Wyczuwalne jest napięcie ścięgien, czasami pogrubienie i guzki podskórne.

W zaawansowanej fazie dochodzi do pogrubienia pochewki i zwężenia jej światła oraz zmniejszenia produkcji płynu poślizgowego. W związku z tym przesuwanie się wewnątrz niej ścięgien jest bolesne i utrudnione.

Różnicowanie z innymi schorzeniami

W trakcie badania przedmiotowego lekarz może wykonać test Muckarda i test Finkelsteina. Aby odróżnić zapalenie ścięgna w zespole de Quervaina od zmian zwyrodnieniowych w stawie śródręczno-nadgarstkowym kciuka lub pęknięcia kości w tej okolicy, lekarz zaleca wykonanie zdjęcia RTG oraz badania USG. Wykonanie USG wykaże, czy występuje stan zapalny ścięgna kciuka i pochewki ścięgnistej oraz czy obecna jest wewnętrzna przegroda w pierwszym przedziale prostowników.

Leczenie zachowawcze i operacyjne

Początkowo leczenie polega na ograniczeniu ruchów wywołujących ból. Niekiedy zalecane są zabiegi fizykoterapeutyczne i farmakoterapia polegająca na przyjmowaniu leków przeciwzapalnych. Jeśli objawy nie ustąpią, zalecane jest noszenie ortezy unieruchamiającej nadgarstek i kciuk przez czas od 2–3 tygodni.

Iniekcje i nowoczesne terapie

Niektórzy lekarze decydują się na iniekcje sterydowe. W badaniach przedstawionych przez prof. Roy’a A. Meals’a z Wydziału Ortopedii Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles, zastrzyk z kortykosteroidu podany w okolice pierwszego przedziału prostowników spowodował zmniejszenie obrzęku i zapalenia u 50% pacjentów. Natomiast wykonanie drugiego zastrzyku po miesiącu zmniejszyło objawy zespołu de Quervaina u następnych 40–45% z nich.

U części pacjentów iniekcje sterydowe nie przynoszą trwałej poprawy, a dolegliwości mają tendencję do nawrotów. Z tego względu terapia ta wymaga indywidualnego monitorowania.

W ostatnich latach coraz częściej stosuje się terapię ultradźwiękami pod kontrolą USG, terapię falą uderzeniową oraz osocze bogatopłytkowe (PRP). Chociaż ich skuteczność jest nadal przedmiotem badań, mogą stanowić alternatywę dla pacjentów niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego.

Leczenie chirurgiczne i nawroty

W przypadku niepowodzenia w wymienionych wyżej metodach leczenia, lekarz może wykonać zabieg chirurgiczny polegający na odbarczeniu ścięgna i poszerzeniu światła pogrubiałej pochewki ścięgnistej.

Najczęstsze przyczyny nawrotu objawów po leczeniu:

• niedostateczna rehabilitacja po zabiegu lub iniekcji;
• ponowne przeciążenie ręki i kciuka w pracy lub sporcie;
• brak ergonomii podczas codziennych czynności;
• niewyleczony przewlekły stan zapalny pochewki.

Mimo że operacja przynosi poprawę u większości pacjentów, nawrót objawów może wystąpić u niewielkiego odsetka osób, szczególnie w przypadku ponownego przeciążania kciuka i nadgarstka.

Rehabilitacja i zapobieganie nawrotom

Po leczeniu – zarówno zachowawczym, jak i operacyjnym – kluczowa jest odpowiednia rehabilitacja ręki i nadgarstka. Obejmuje ona ćwiczenia poprawiające zakres ruchu, wzmacniające mięśnie oraz uczące ergonomicznego użycia dłoni w codziennych czynnościach. Niekiedy włączane są techniki terapii manualnej i kinesiotapingu.

Zalecenia profilaktyczne po leczeniu:

• unikanie czynności przeciążających kciuk i nadgarstek;
• poprawa ergonomii w miejscu pracy;
• regularne przerwy podczas pracy manualnej;
• konsultacja z fizjoterapeutą w celu dobrania ćwiczeń profilaktycznych.

Wczesne rozpoznanie i leczenie bólu kciuka zwiększa szansę na całkowite ustąpienie objawów i powrót do pełnej sprawności.