Leczenie zaćmy w Czechach na NFZ

Zaćma to jedna z najczęstszych przyczyn upośledzenia widzenia u osób starszych. Dotyka jednak także młodych, będąc u nich schorzeniem genetycznym (wrodzonym) bądź nabytym jako powikłanie chorób przewlekłych przy cukrzycy, zaburzeniach metabolicznych czy różnego typu urazach.

Dodatkowo prognozy GUS dotyczą przede wszystkim starzenia się populacji (a więc pośrednio wzrostu liczby osób zagrożonych zaćmą): liczba osób w wieku 60+ ma w 2030 r. wzrosnąć do ok. 10,3 mln. To oznacza rosnące zapotrzebowanie na diagnostykę i zabiegi.

W praktyce oznacza to coraz większe obciążenie systemu ochrony zdrowia oraz wydłużające się kolejki do świadczeń okulistycznych, zwłaszcza w dużych aglomeracjach.

Możliwości leczenia zaćmy i finansowania świadczeń poza Polską

Najczęstsze konsekwencje narastającej liczby zachorowań na zaćmę:

• wzrost liczby pacjentów wymagających diagnostyki okulistycznej
• wydłużenie czasu oczekiwania na zabiegi operacyjne
• zwiększone obciążenie publicznego systemu ochrony zdrowia
• większe zapotrzebowanie na alternatywne formy leczenia

Zaćmę można na szczęście łatwo i skutecznie wyleczyć, ale tylko pod warunkiem wczesnego podjęcia terapii. Niestety, dane o czasie oczekiwania szybko się dezaktualizują — obecnie najbezpieczniej opierać się na Informatorze Terminów Leczenia NFZ, bo czasy różnią się między placówkami i potrafią zmieniać się z miesiąca na miesiąc.

Jeśli posiada się odpowiednie fundusze, można skorzystać z usług prywatnych w okulistyce. Jednak nie wszystkich na to stać. Rozwiązaniem w takiej sytuacji jest skorzystanie z możliwości, jakie daje dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady Europy 2011/24/UE w sprawie praw pacjentów w opiece transgranicznej (Dz. Urz. EU. L 2011, nr 88, str. 45).

Dyrektywa 2011/24/UE reguluje przede wszystkim prawa pacjentów w leczeniu transgranicznym oraz zasady zwrotu kosztów leczenia uzyskanego w innym państwie UE. Sama w sobie nie sprowadza się wyłącznie do sytuacji zbyt długiego oczekiwania na świadczenie w kraju.

Natomiast kwestia czasu oczekiwania na świadczenie może mieć znaczenie w praktyce w niektórych postępowaniach związanych z uprzednią zgodą na leczenie planowane, gdy ocenia się zasadność i możliwość udzielenia świadczenia w odpowiednim czasie w Polsce.

W Polsce obowiązuje ona od 15 listopada 2014 roku i jest zatwierdzona przez Ustawę z dnia 10 października 2014 roku o zmianie Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. 2014 rok, poz. 1491), co uregulowało leczenie transgraniczne.

Z wspomnianego dokumentu wynika, że Narodowy Fundusz Zdrowia sfinansuje koszty leczenia poza Polską w zależności od trybu: albo na podstawie uprzedniej zgody (leczenie planowane, np. formularz S2/E112 lub zgoda na podstawie dyrektywy), albo w formie zwrotu kosztów po opłaceniu rachunku — jeśli spełnione są warunki właściwe dla danego trybu.

Ilu Polaków leczy zaćmę w Czechach na NFZ i jakie są warunki zwrotu kosztów?

Polacy decydujący się na leczenie zaćmy poza granicami kraju w poprzednich latach w znacznej większości wybierają Czechy – wynika z danych NFZ. Dziś kierunki i skala wyjazdów mogą się zmieniać, dlatego warto weryfikować aktualne zasady oraz dostępność świadczeń przed podjęciem decyzji.

Dane te pokazują, że Czechy stały się jednym z głównych kierunków transgranicznego leczenia okulistycznego dla polskich pacjentów.

Dlaczego pacjenci wybierają leczenie zaćmy w Czechach:

• bliskość geograficzna i dogodny dojazd
• niewielka bariera językowa
• polskojęzyczny personel w klinikach
• pomoc w formalnościach refundacyjnych
• krótszy czas oczekiwania na zabieg

Kolejnym plusem przemawiającym za tym, by poddać się leczeniu zaćmy za granicą, jest fakt, że w Polsce pacjent nie może dopłacić do soczewek. Co do zasady świadczenia gwarantowane nie przewidują dopłat do elementów zabiegu — jeśli pacjent wybiera rozwiązania wykraczające poza refundację, odbywa się to zwykle w ramach świadczeń komercyjnych poza koszykiem gwarantowanym.

Gdy jednak procedury zostaną przeprowadzone np. w Czechach, wtedy NFZ zwraca kwotę wyceny operacji w Polsce (do wysokości finansowania takiego świadczenia w kraju — stawki są zmienne i zależą m.in. od obowiązujących rozliczeń), pozostałe koszta pozostawiając po stronie pacjenta, jeśli nie podlegają one zwrotowi w danym trybie.

Co ważne, zwrot poniesionych kosztów następuje w złotówkach, przeliczanych według kursu średniego NBP z dnia wystawienia rachunku. Zaznaczyć należy, że zwrot nie może przekroczyć poziomu rzeczywiście poniesionych wydatków, a ostateczną decyzję co do jego poziomu podejmuje dyrektor oddziału bądź prezes NFZ.

Wniosek o zwrot kosztów leczenia można składać do pół roku od daty widniejącej na rachunku, zaś Narodowy Fundusz Zdrowia ma zwykle do 30 dni na rozpatrzenie kompletnego wniosku, a gdy konieczne są wyjaśnienia — do 60 dni (do terminów nie wlicza się czasu uzupełniania braków).

Należy pamiętać o jeszcze jednej istotnej kwestii. NFZ dokonuje zwrotów kosztów do kwoty limitu na dany rok. W praktyce może to wpływać na tempo wypłat w zależności od dostępności środków i zasad rozliczeń w danym okresie.

W praktyce mogą występować ograniczenia budżetowe oraz opóźnienia w wypłatach, ale nie oznacza to automatycznego wstrzymania zwrotu w każdej sprawie. Decydują m.in. okoliczności konkretnego postępowania, moment złożenia kompletnego wniosku oraz bieżące zasady realizacji wypłat w danym okresie.

O tym trzeba pamiętać!

Aktualnie nie należy zakładać automatycznie braku zgody, że na wykonanie prostego zabiegu, niewymagającego pozostania pacjenta w szpitalu przez dłużej niż 1 dzień, zawsze nie musi się uzyskiwać wcześniejszej zgody Narodowego Funduszu Zdrowia.

Najważniejsze kwestie formalne przy leczeniu zaćmy za granicą:

• konieczność uzyskania uprzedniej zgody w leczeniu planowanym
• zwrot kosztów tylko do wysokości wyceny w Polsce
• obowiązek złożenia dokumentów w terminie do pół roku
• wymóg kompletnej dokumentacji i tłumaczeń

W przypadku leczenia planowanego finansowanego przez NFZ (zwłaszcza gdy chodzi o leczenie przed wykonaniem) co do zasady wymagana jest uprzednia zgoda w odpowiednim trybie (koordynacja/S2 albo dyrektywa — gdy spełnione są przesłanki). Trzeba jednak zwrócić uwagę na całkowity koszt leczenia za granicą (np. w Czechach). NFZ dokona bowiem zwrotu tylko do poziomu wyceny procedury w kraju.

Kluczowe jest także to, że dokumenty niezbędne do refundacji we właściwym ze względu na miejsce zamieszkania oddziale NFZ należy przedstawić maksymalnie pół roku od daty widocznej na rachunku.

Niezbędne dokumenty to oryginał rachunku za leczenie (z pełnymi danymi wystawiającego, datą wystawienia, danymi pacjenta i szczegółowym opisem procedury medycznej), oryginał bądź kopia skierowania na leczenie, potwierdzenie dokonania przelewu za usługę oraz tłumaczenie wszystkich powyższych dokumentów na język polski.