Pessaroterapia w ginekologii i położnictwie

Idea pessaroterapii wcześnie została odnotowana w historii medycyny. Hipokrates (460-370 p.n.e) opisywał zastosowanie owocu granatu, Diocles (240-180 p.n.e) wprowadził granat namaczany w occie winnym. W 1559 roku Niemiec Caspar Stromayr zastąpił pessar z granatu ciasno zwiniętą gąbką zanurzaną w wosku, która była związana sznurkami i zanurzana w wosku. U schyłku XVI wieku Francus Ambrose Pare wykonywał pessary ze złota, srebra i mosiądzu. Wykorzystywał także korek, pokryty woskiem. Eksperymentował również z kształtem pessarów. Były one mocowane na pasie okalającym tułów kobiety.

W XVII wieku Hendrik Van Roonhuyse proponował zastosowanie pessarów z korka pokrytego woskiem. Robiono w nim otwór umożliwiający przedostawanie się na zewnątrz wydzielin. Gumowe pessary były po raz pierwszy wprowadzone przez amerykańskiego profesora ginekologii Hugh Lenox Hodge'a pod koniec XIX wieku, jednak nowoczesna pessaroterapia rozpoczęła się wraz z zastosowaniem silikonu oraz wielu rozmiarów i kształtów pessarów pod koniec XX wieku.

Pessaroterapia – zastosowania w ginekologii i uroginekologii

Zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej definiuje się jako obniżenie narządów miednicy poniżej ich normalnego usytuowania. Zaburzenia te obejmują obniżenie przedniej ściany pochwy (cystocele), obniżenie i wynicowanie ścian cewki moczowej (uretrocele) i obniżenie macicy, a także obniżenie tylnej ściany pochwy (rectocele) i obniżenie zagłębienia pochwowo-pęcherzowego lub maciczno-odbytniczego (enterocele).

Zaburzenia tego rodzaju opisywane są w stopniach obniżenia I–IV. Częstość występowania obniżenia narządów miednicy u kobiet między 20 a 70 rokiem życia wynosi 14–34%, w tym u nieródek – 2–4% a u wieloródek – 43–76%.

U 10–80% pacjentek z obniżeniem narządów miednicy występują nietrzymanie moczu, u 10–30% występuje także nietrzymanie stolca, przewlekłe zaparcia u 6–67%, a na dyspareunię skarży się 8–69% kobiet.

Pomimo postępu w uroginekologii tylko około 10% pacjentek uznaje się wyleczonych przez specjalistę, 40% zauważa poprawę, a aż 50% nie obserwuje żadnych zmian. W ciągu całego życia kobiety ryzyko konieczności operacji z powodu zaburzeń statyki i nietrzymania moczu wynosi 11%.

Powszechność zaburzeń statyki miednicy oraz ograniczenia innych metod leczenia kierują uwagę lekarzy na nowoczesną pessaroterapię w ginekologii. Jej zalety to m.in. szybkie działanie, wysoka skuteczność, działanie protezujące i lecznicze oraz możliwość poprawy funkcji mięśni dna miednicy.

Do zalet pessaroterapii należy także niski koszt i minimalna inwazyjność oraz szeroka dostępność (jedną z firm o najszerszej ofercie nowoczesnych pessarów w Polsce jest firma Merringer).

Pessary mogą zastąpić efekty operacji ginekologicznej i uroginekologicznej lub położniczej, poprawić komfort życia w oczekiwaniu na operację oraz pomóc w diagnostyce ukrytego wysiłkowego nietrzymania moczu.

Stosuje się je w: ginekologii (obniżenie pochwy i macicy), uroginekologii (wysiłkowe nietrzymanie moczu, pęcherz nadreaktywny), położnictwie (niewydolność cieśniowo-szyjkowa), a także w proktologii (zaburzenia oddawania stolca). Są więc elementem kompleksowego leczenia zaburzeń dna miednicy.

W ostatnich latach wzrosło znaczenie oceny funkcjonalnej dna miednicy, dzięki czemu kwalifikacja do pessaroterapii jest bardziej precyzyjna. Zaleca się również łączenie terapii z fizjoterapią uroginekologiczną oraz regularne kontrole, zwłaszcza u kobiet w wieku pomenopauzalnym.

Dobór, rodzaje i zasady stosowania pessarów

O rodzaju, wielkości i kształcie pessara decyduje lekarz po dokładnym badaniu. Niektóre pessary można nosić stale, inne należy wyciągać na noc.

Nauka samodzielnego zakładania i usuwania pessara jest prosta. Do utrzymania prawidłowej trofiki pochwy stosuje się nawilżacze lub kremy estrogenowe.

Właściwie dobrany pessar jest nieodczuwalny podczas noszenia. Aby terapia była bezpieczna, konieczne są regularne kontrole ginekologiczne.

Ogólne zasady doboru pessariów przedstawiają się następująco:

• POP-Q (obniżenie pochwy lub macicy) st. 3/4 = pessar kostkowy, kolisty gruby, grzybkowy, cewkowy kołnierzowy
• POP-Q st. 1/2 = pessar kostkowy, cewkowy kołnierzowy, kolisty cienki
• WNM st. 1 = pessar cewkowy
• WNM st. 2/3 = pessar cewkowy kołnierzowy, cewkowy
• OAB = cewkowy kołnierzowy
• Rectocele, enterocele = pessar kostkowy
• Niewydolność cieśniowo-szyjkowa = pessar położniczy

Współczesne standardy przewidują możliwość zmiany typu pessara w trakcie terapii, jeśli pierwotnie dobrany model nie jest optymalny. Leczenie jest więc elastyczne i dopasowywane indywidualnie do pacjentki.

Bezpieczeństwo pessaroterapii i możliwe powikłania

Lekarze muszą uwzględniać potencjalne trudności: konieczność okresowego wyjmowania pessara, zwiększoną wydzielinę pochwową, wyjmowanie pessara na czas stosunku, ryzyko wypadania pessara lub powstania odleżyn pochwy i szyjki, a także brak refundacji.

Najnowsze doniesienia kliniczne podkreślają potrzebę indywidualnej oceny ryzyka, zwłaszcza u pacjentek z atrofią pochwy, cukrzycą lub zaburzeniami odporności. Wskazane jest częstsze monitorowanie tkanek oraz stosowanie preparatów poprawiających trofikę pochwy.

Dużą rolę odgrywa edukacja pacjentek w zakresie higieny pessara i wczesnego zgłaszania objawów niepożądanych. Coraz częściej łączy się pessaroterapię z fizjoterapią dna miednicy i modyfikacją stylu życia.

Dr n. med. Przemysław Kądziołka
Medifem Specjalistyczna Praktyka Lekarska