Zmniejszenie migdałków podniebiennych

Zabieg zmniejszenia migdałków podniebiennych dotyczy migdałków, które są skupiskiem tkanki limfoidalnej, tworzące wspólnie tzw. pierścień Waldeyera. W jego skład wchodzą: nieparzysty migdałek gardłowy (nazywany także „trzecim migdałem”), migdałek językowy oraz parzyste migdałki trąbkowe leżące w okolicy ujść trąbek słuchowych i migdałki podniebienne (z łac. tonsillae palatinae), leżące w zagłębieniach pomiędzy łukami podniebienno-językowymi i podniebienno-gardłowymi. Każdy z nas może je zaobserwować po otwarciu jamy ustnej i wysunięciu języka.

Migdałki pełnią podobną funkcję do węzłów chłonnych. To w nich powstają limfocyty – komórki układu odpornościowego, odpowiedzialne za wytwarzanie przeciwciał, zwalczających drobnoustroje, które wniknęły do organizmu. U osób, u których często dochodzi do infekcji, zwłaszcza dzieci, może zdarzać się sytuacja, kiedy grudki chłonne rozrastają się, jako efekt reakcji obronnej organizmu, co skutkuje powiększeniem się rozmiaru migdałków.

Najczęściej na problem powiększonych migdałków narażone są:

• dzieci w wieku przedszkolnym,

• dzieci między 3. a 5. rokiem życia,

• pacjenci z częstymi infekcjami.

Skutki przerostu migdałków podniebiennych i związane z nimi powikłania

Niestety w niektórych przypadkach prowadzi ono do zaburzeń drożności dróg oddechowych, zaburzeń rozwoju mowy, trudności w procesie połykania, a także rozwoju obturacyjnego bezdechu sennego. Ze względu na fakt, że problem przerostu migdałków dotyczy przede wszystkim małych pacjentów, należy za wszelką cenę starać się uniknąć rozwoju powikłań, wśród których najgroźniejszy jest właśnie bezdech senny.

Objawy bezdechu sennego obejmują:

• głośne chrapanie,

• niespokojny sen z okresami zupełnego bezdechu,

• zaburzenia koncentracji,

• trudności w nauce,

• problemy z zachowaniem,

• bóle głowy.

W kryptach migdałków mogą także osiadać resztki pokarmowe, które stanowią doskonałą pożywkę dla patogenów. To z kolei prowadzi do nawrotów infekcji gardła, nosa czy uszu i dalszego przerostu tkanek migdałków. Aby zapobiec rozwojowi powikłań, wykonuje się zabieg tonsillektomii, czyli usunięcia migdałków podniebiennych, lub tonsillotomii, czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych, polegający na ich podcięciu i redukcji przerośniętej tkanki migdałków.

Korzyści i efekty po zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych

Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów na to, że tonsillotomia lub tonsillektomia mają długoterminowy negatywny wpływ na układ odpornościowy. Badania pokazują, że chociaż migdałki pełnią funkcję immunologiczną, ich usunięcie nie prowadzi do znaczącego osłabienia odporności. Jednakże, długoterminowe efekty mogą się różnić w zależności od indywidualnych predyspozycji pacjenta.

Korzyści ze zmniejszenia migdałków podniebiennych obejmują:

• ograniczenie częstości występowania infekcji górnych dróg oddechowych,

• udrożnienie dróg oddechowych,

• swobodny oddech pacjenta,

• rozwój mowy i przełykanie pokarmu,

• mniejsze ryzyko krwawienia w trakcie zabiegu,

• krótszy czas trwania operacji,

• szybsze ustąpienie dolegliwości bólowych.

Tonsillotomia a tonsillektomia – czym różnią się te zabiegi?

Tonsillotomia polega na częściowym zmniejszeniu migdałków podniebiennych z pozostawieniem fragmentu tkanki w ich loży. Zabieg stosuje się głównie u pacjentów, u których przerośnięte migdałki zwężają drogi oddechowe i powodują chrapanie, zaburzenia oddychania podczas snu lub trudności w połykaniu.

Tonsillektomia oznacza całkowite usunięcie migdałków podniebiennych wraz z ich torebką. Częściej rozważa się ją w przypadku odpowiednio udokumentowanych, nawracających zapaleń gardła i migdałków, ropni okołomigdałkowych lub innych powikłań infekcyjnych.

Częściowe zmniejszenie migdałków zwykle wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym, niższym ryzykiem krwawienia i szybszym powrotem do jedzenia. Pozostawiona tkanka może jednak ponownie się powiększyć lub nadal ulegać zapaleniom. Po całkowitym usunięciu ryzyko odrostu jest znacznie mniejsze, ale rekonwalescencja może być bardziej obciążająca.

Wskazania do zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych

Podstawowym zastosowaniem częściowego zmniejszenia migdałków jest ich przerost powodujący niedrożność i zaburzenia oddychania podczas snu. Przy nawracających zapaleniach częściej rozważa się całkowitą tonsillektomię, po spełnieniu odpowiednich kryteriów.

Nawracające zapalenia ucha środkowego są związane przede wszystkim z migdałkiem gardłowym i funkcją trąbek słuchowych, ale nie stanowią typowego samodzielnego wskazania do zmniejszenia migdałków podniebiennych.

Istotne wskazania obejmują:

• obturacyjny bezdech senny,

• zaburzenia połykania,

• zaburzenia drożności dróg oddechowych,

• zaburzenia mowy.

Przeciwwskazania do zmniejszenia migdałków podniebiennych

Zabiegu tonsillotomii nie wykonuje się w każdej sytuacji. Czasowym przeciwwskazaniem może być ostra infekcja dróg oddechowych, gorączka lub aktywny stan zapalny w obrębie gardła. Szczególnej oceny wymagają także zaburzenia krzepnięcia, przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych, ciężkie choroby ogólnoustrojowe oraz zwiększone ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym.

Przed operacją lekarz powinien uwzględnić m.in. choroby serca i płuc, wcześniejsze nieprawidłowe krwawienia, reakcje na znieczulenie oraz aktualne wyniki badań. Leki wpływające na krzepnięcie nie powinny być odstawiane samodzielnie — decyzję o ich modyfikacji podejmuje lekarz. Ostateczna kwalifikacja do zabiegu zawsze należy do laryngologa i anestezjologa.

Kiedy nawracające infekcje mogą być wskazaniem do operacji?

Nawracające infekcje gardła nie zawsze wymagają usunięcia migdałków. Zabieg można rozważyć, gdy epizody są częste, odpowiednio udokumentowane i istotnie wpływają na zdrowie oraz funkcjonowanie dziecka.

Najczęściej stosowane kryteria obejmują co najmniej:

• 7 epizodów zapalenia gardła w ciągu ostatniego roku,

• 5 epizodów rocznie przez 2 kolejne lata,

• 3 epizody rocznie przez 3 kolejne lata.

Każdy epizod powinien być potwierdzony w dokumentacji medycznej i obejmować ból gardła oraz przynajmniej jeden dodatkowy objaw, np. gorączkę, powiększenie węzłów chłonnych szyi, nalot na migdałkach albo dodatni test w kierunku paciorkowca.

Przy mniejszej liczbie infekcji lekarz może zalecić obserwację. Operację można jednak rozważyć wcześniej w szczególnych sytuacjach, np. przy nawracających ropniach okołomigdałkowych, nietolerancji wielu antybiotyków lub innych istotnych czynnikach klinicznych.

Jak kwalifikuje się dziecko do zabiegu?

Kwalifikacja do zmniejszenia lub usunięcia migdałków podniebiennych opiera się na wywiadzie, badaniu laryngologicznym oraz ocenie wpływu przerostu migdałków na oddychanie, sen, połykanie i codzienne funkcjonowanie dziecka.

Lekarz bierze pod uwagę m.in.:

• chrapanie,

• obserwowane bezdechy,

• oddychanie przez usta,

• niespokojny sen,

• problemy z koncentracją,

• moczenie nocne,

• zaburzenia wzrastania,

• nawracające infekcje.

Nie każde dziecko wymaga polisomnografii, czyli badania snu. Może być ona szczególnie przydatna, gdy objawy nie są jednoznaczne, ich nasilenie nie odpowiada wielkości migdałków albo dziecko ma zwiększone ryzyko powikłań. Dotyczy to m.in. pacjentów z otyłością, zespołem Downa, chorobami nerwowo-mięśniowymi, wadami twarzoczaszki lub ciężkimi chorobami współistniejącymi.

W niektórych przypadkach lekarz może najpierw zalecić obserwację, leczenie chorób nosa i alergii albo kontrolę masy ciała. Decyzję o operacji podejmuje się indywidualnie, uwzględniając potencjalne korzyści i ryzyko zabiegu.

Przygotowanie do zabiegu zmniejszenia migdałków

Najważniejszym elementem postępowania przedzabiegowego dotyczącego zmniejszenia migdałków podniebiennych jest konsultacja laryngologiczna u lekarza, który będzie przeprowadzał zabieg. Podczas niej lekarz przeprowadza badanie i rozmowę z rodzicami małego pacjenta.

Podstawowe elementy przygotowania do zabiegu obejmują:

• konsultację laryngologiczną,

• konsultację anestezjologiczną,

• badania laboratoryjne,

• przygotowanie dziecka do zabiegu.

Rodzaj znieczulenia stosowany przy zabiegu

Pacjenci są poddawani zabiegowi tonsillotomii, czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych, w znieczuleniu ogólnym.

Przebieg zabiegu zmniejszenia migdałków

W dniu zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych pacjent zgłasza się do ośrodka na czczo. Zadbajmy o dobre nastawienie małego pacjenta i pozwólmy mu zabrać do szpitala ulubionego pluszaka czy inną zabawkę.

Zwykle odbywa się jeszcze jedno kontrolne badanie pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem osłuchiwania, pomiaru temperatury i oceny wyglądu gardła w poszukiwaniu ewentualnych objawów infekcji.

Metody zmniejszenia migdałków obejmują:

• metodę Shaver,

• metodę Celon/koblacji,

• metodę z użyciem lasera kontaktowego diodowego.

Powyższe trzy formy zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych są obecnie najbardziej popularne. Dużo rzadziej wykonuje się obecnie tonsillotomię z użyciem lasera CO2 i skalpela ultradźwiękowego.

Rekonwalescencja po zabiegu zmniejszenia migdałków

Zabieg zmniejszenia migdałków podniebiennych, nawet w połączeniu z adenotomią, jest małoinwazyjny i wykonuje się go w ramach chirurgii jednego dnia. Z reguły już w dzień zabiegu pacjent opuszcza szpital. Zaleca się jednak, aby w miarę możliwości pozostawał w dość bliskim otoczeniu szpitala na wypadek wystąpienia ewentualnego krwawienia.

Podstawowe zalecenia po zabiegu obejmują:

• ograniczenie aktywności fizycznej,

• stosowanie się do zaleceń dietetycznych,

• unikanie potraw kwaśnych, ostrych i gorących,

• przyjmowanie przepisanych środków przeciwbólowych,

• regularne picie płynów.

Efekty i zalecenia po zabiegu

Bezpośrednio po operacji obrzęk, ból, wydzielina i oddychanie przez usta mogą przejściowo pogarszać komfort. Poprawa oddychania i snu może być zauważalna szybko, ale pełną ocenę efektu wykonuje się po zagojeniu.

Jeśli pacjent miał zaburzenia drożności dróg oddechowych, może swobodnie oddychać i rozwijać mowę. Przez kilka dni, ze względu na świeżość ran pooperacyjnych i dolegliwości bólowe, mogą utrzymywać się trudności z połykaniem pokarmów. Po około tygodniu ustępują one całkowicie.

Po operacji należy obserwować, czy nadal występują chrapanie, bezdechy, oddychanie przez usta, niespokojny sen lub senność i problemy z koncentracją. Utrzymywanie się objawów może wymagać ponownej konsultacji oraz badania snu.

Trwałość efektów i możliwe powikłania

W większości przypadków efekt utrzymuje się długotrwale. Niestety u około 15% pacjentów dojdzie do ponownego rozrostu grudek chłonnych migdałków i powiększenia ich rozmiarów, co skutkować będzie koniecznością przeprowadzenia kolejnego zabiegu tonsillotomii lub tonsillektomii, czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych.

Główne możliwe powikłania obejmują:

• krwotok podczas lub po zabiegu,

• zakażenie rany pooperacyjnej,

• ponowny rozrost grudek chłonnych.

Aby zapobiec powikłaniom po zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych, należy ściśle przestrzegać zaleceń przed- i pooperacyjnych. Dziecko w momencie zabiegu musi być zdrowe, bez nalotów na gardle i siedlisk drobnoustrojów w kryptach migdałków. Bardzo istotne jest także ograniczenie aktywności fizycznej w okresie pozabiegowym, aby nie doprowadzać do wzrostu ciśnienia, co mogłoby skutkować uszkodzeniem naczynek i wystąpieniem groźnego dla zdrowia i życia krwotoku.

Warto również zaznaczyć, że skuteczność zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych może różnić się pomiędzy dziećmi a dorosłymi. U dzieci często osiąga się lepsze wyniki ze względu na większą elastyczność tkanek i szybszą regenerację. U dorosłych zabiegi mogą być bardziej skomplikowane i wymagają dłuższego okresu rekonwalescencji.

Rekomendowane zabiegi dodatkowe

Jak już wspomniano, ze względu na fakt, że podczas nawracających infekcji dochodzi do równomiernego powiększania się wszystkich migdałków, często podczas zabiegu tonsillotomii, czyli zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych, przy zastosowaniu jednokrotnego znieczulenia, wykonuje się także zabieg adenotomii, czyli usunięcia migdałka gardłowego, nazywanego też „trzecim migdałem”.

Alternatywne metody leczenia przerostu migdałków

W łagodnych przypadkach lekarz może zalecić obserwację i regularne kontrole laryngologiczne. Jeśli objawy są związane z alergicznym nieżytem nosa lub przewlekłą niedrożnością nosa, pomocne mogą być donosowe glikokortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe oraz ograniczenie kontaktu z alergenami. Antybiotyki stosuje się wyłącznie w przypadku potwierdzonego lub wysoce prawdopodobnego zakażenia bakteryjnego — nie zmniejszają one samego przerostu migdałków i nie powinny być stosowane profilaktycznie.

U dzieci z nadwagą lub otyłością ważnym elementem leczenia zaburzeń oddychania podczas snu jest stopniowa normalizacja masy ciała. W przypadku utrzymującego się obturacyjnego bezdechu sennego, przeciwwskazań do operacji albo niepełnej poprawy po zabiegu lekarz może rozważyć terapię dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, najczęściej CPAP.

Dobór leczenia powinien uwzględniać również drożność nosa, stan migdałka gardłowego, budowę twarzoczaszki oraz inne możliwe miejsca zwężenia dróg oddechowych. Dlatego leczenie farmakologiczne lub zachowawcze nie jest uniwersalną alternatywą dla operacji i powinno być dobrane do konkretnego rozpoznania.

FAQ - najczęstsze pytania na temat zmniejszenia migdałków podniebiennych

• Czy samo chrapanie jest wskazaniem do operacji?

  Nie zawsze. Chrapanie może mieć wiele przyczyn i nie musi oznaczać obturacyjnego bezdechu sennego. O kwalifikacji do zabiegu decyduje laryngolog na podstawie wywiadu, badania dziecka, nasilenia objawów i ewentualnych badań dodatkowych.

• Czy przed zabiegiem zawsze trzeba wykonać polisomnografię?

  Nie. Badanie snu wykonuje się przede wszystkim wtedy, gdy rozpoznanie jest niepewne, objawy są ciężkie lub dziecko ma zwiększone ryzyko powikłań

• Jak długo trwa rekonwalescencja po zmniejszeniu migdałków?

  Powrót do zwykłej aktywności jest zazwyczaj szybszy niż po całkowitym usunięciu migdałków, ale przez kilka dni mogą utrzymywać się ból gardła, trudności w połykaniu i mniejszy apetyt.

• Czy migdałki mogą ponownie się powiększyć?

  Tak. Po tonsillotomii pozostaje część tkanki migdałka, która może ponownie się rozrosnąć. Ryzyko zależy m.in. od wieku dziecka, zastosowanej metody, ilości pozostawionej tkanki oraz współistniejących infekcji lub alergii.

• Kiedy po zabiegu trzeba pilnie zgłosić się do lekarza?

  Pilnej oceny wymagają świeże krwawienie z jamy ustnej lub nosa, częste przełykanie krwi, trudności w oddychaniu, niemożność picia, objawy odwodnienia, wysoka gorączka albo nasilający się ból mimo stosowanych leków. W przypadku krwawienia należy niezwłocznie zgłosić się do szpitala.