Operacja otwarta zespołu cieśni kanału nadgarstka

Co to jest zespół cieśni nadgarstka?

Kanał nadgarstka to tunel ograniczony od dołu i po bokach przez kości, od góry zaś przez więzadło poprzeczne nadgarstka. Wewnątrz przebiegają: nerw pośrodkowy i ścięgna mięśni zginaczy palców.

Zespół cieśni kanału nadgarstka jest zaburzeniem funkcji nerwu pośrodkowego w następstwie przewlekłego ucisku. W zdecydowanej większości przypadków występuje idiopatyczny zespół cieśni nadgarstka, czyli taki, którego przyczyny nie są znane.

Rozwojowi zespołu cieśni kanału nadgarstka sprzyja wykonywanie ręką powtarzających się czynności: wielogodzinne korzystanie z komputera, praca fizyczna, czynności domowe, forsowna jazda na rowerze czy intensywna gra na instrumentach.

Nieustanne przesuwanie się ścięgien w kanale nadgarstka drażni więzadło poprzeczne, co powoduje jego przerost. W rezultacie przestrzeń w kanale znacząco się zmniejsza i dochodzi do ucisku przebiegających w nim naczyń krwionośnych i samego nerwu.

Wśród innych powodów wywołujących zespół cieśni nadgarstka wyróżniamy też m.in.:

• źle wygojone złamania lub zwichnięcia w obrębie nadgarstka,
• zmiany zwyrodnieniowe,
• choroby reumatyczne,
• choroby endokrynologiczne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy czy akromegalia),
• ciąża i związane z nią obrzęki (szczególnie w trzecim trymestrze),
• umiejscowione w kanale nadgarstka tłuszczaki, gangliony, kostniaki czy krwiaki,
• zapalenia kości i szpiku,
• zaburzenia hormonalne.

Bezpośrednią przyczyną powstawania zespołu cieśni nadgarstka jest wzmożony nacisk na nerw pośrodkowy w obrębie tkanek nadgarstka. Zwiększone ciśnienie powoduje niedokrwienie, ucisk, a nawet trwałe, nieodwracalne uszkodzenie jego funkcji.

Jak rozpoznać zespół cieśni nadgarstka?

Pierwszym sygnałem zespołu cieśni nadgarstka są ból i drętwienie palców (kciuk, wskazujący, środkowy i część serdecznego), które budzą w środku nocy. Na początku, w pierwszym stadium choroby, zdarza się to rzadko. Potem dolegliwości mogą pojawiać się w ciągu nocy wielokrotnie. Ból promieniuje do przedramienia czy nawet barku.

W drugim stadium choroby drętwienie i ból występują także w ciągu dnia. Nasilają się zwłaszcza w trakcie wysiłku (np. podczas prowadzenia samochodu czy jazdy na rowerze). Może temu towarzyszyć pogorszenie sprawności manualnej przy czynnościach wymagających większej precyzji: szyciu, obieraniu warzyw czy robieniu makijażu.

W trzecim stadium zespołu cieśni nadgarstka wymienione powyżej objawy nasilają się i towarzyszą im zaniki mięśniowe. Pacjentom może się wydawać, że choroba ustępuje, bowiem nocą bolesne drętwienie palców czasem staje się mniej dokuczliwe. Tymczasem to sygnał pogłębiania się zmian degeneracyjnych nerwu pośrodkowego.

Najczęstsze objawy zespołu cieśni nadgarstka to:

• drętwienie,
• uczucie mrowienia,
• pieczenie,
• osłabienie mięśni ręki,
• kłucie i obrzęk nadgarstka,
• ból promieniujący do przedramienia,
• pogorszenie sprawności manualnej ręki,
• brak precyzji ruchów podczas najprostszych czynności.

W miarę postępu choroby widoczne stają się zaniki mięśniowe w okolicy kłębu, a chorzy odczuwają osłabienie siły mięśni ręki. Może się to objawiać problemami z utrzymaniem przedmiotów w ręce i zmniejszeniem siły uścisku.

W bardzo zaawansowanych przypadkach tej choroby może dojść do trwałego, nieodwracalnego uszkodzenia nerwu pośrodkowego, zaniku mięśni kłębu kciuka i części mięśni wewnętrznych dłoni, co powoduje utratę pełnej funkcji chwytnej ręki.

Diagnostyka i rozpoznanie

Podczas wizyty u specjalisty najczęściej wystarczają wywiad i testy kliniczne: sprawdzenie sprawności manualnej i czucia w palcach. Lekarz bada, czy chory zdoła wykonać pewne czynności oraz jakie dolegliwości towarzyszą określonej pozycji ręki (np. maksymalnemu zgięciu w nadgarstku).

Zdarza się, że potrzebna jest też elektromiografia (EMG), umożliwiająca zbadanie szybkości przewodnictwa nerwu i cech odnerwienia mięśni kłębu, lub ultrasonografia, uwidaczniająca obrzęk i pogrubienie nerwu, zaburzenie jego struktury włókienkowej oraz obecność innych dodatkowych struktur w obrębie kanału, mogących wtórnie powodować ucisk (ganglion, zapalenie pochewek ścięgnistych i inne wcześniej wymienione).

Wykonanie EMG jest istotne nie tylko ze względu na rozpoznanie i kwalifikację do operacji. Może okazać się przydatne również w ocenie powrotu funkcji nerwu po operacji i stwierdzeniu, czy następuje poprawa.

Metody leczenia

W przypadku, gdy pacjent stawi się u ortopedy w początkowej fazie choroby, może się okazać, że w leczeniu wystarczą metody nieoperacyjne.

Wśród metod nieoperacyjnych wyróżniamy:

• przyjmowanie leków przeciwzapalnych,
• fizykoterapię z zastosowaniem jonoforezy, ultradźwięków czy prądów TENS,
• krótkotrwałe unieruchomienie ręki w ortezie, dla zlikwidowania obrzęku i stanu zapalnego ścięgien,
• podawanie do kanału nadgarstka sterydów, które mają zlikwidować stan zapalny, ale przy tym niszczą tkanki (przerośnięte pochewki ścięgien).

Dolegliwości bólowe łagodzą m.in. ultradźwięki, laser, krioterapia oraz jonoforeza. By zmniejszyć ból nadgarstka, stosuje się również różnorodne ćwiczenia. Gdy jednak nie będzie poprawy lub dolegliwości powrócą, konieczna może być operacja. Lekarz zaleci więc zabieg polegający na zwiększeniu przestrzeni w kanale nadgarstka przez przecięcie więzadła poprzecznego (dzięki temu ucisk nie powraca).

Wskazania do operacji obejmują utrwalone dolegliwości, brak trwałej poprawy po leczeniu zachowawczym, nieprawidłowości w EMG/USG sugerujące znaczny ucisk oraz objawy osłabienia siły lub zaniku mięśni kłębu. Decyzja o zabiegu uwzględnia również czas trwania objawów i ich wpływ na codzienną aktywność i pracę.

Przeciwskazania do operacji nadgarstka

Przeciwwskazania i czynniki ryzyka rozważa się indywidualnie.

Do najczęstszych należą:

• aktywna infekcja skóry lub tkanek ręki/nadgarstka,
• zaburzenia krzepnięcia lub leczenie przeciwkrzepliwe zwiększające ryzyko krwawienia (wymaga to wcześniejszego zaplanowania),
• nieuregulowane choroby ogólne (np. źle kontrolowana cukrzyca), zwiększające ryzyko zakażenia i problemów z gojeniem,
• ciąża – u wielu pacjentek objawy słabną po porodzie, dlatego zabieg zwykle odracza się, chyba że dolegliwości są bardzo nasilone,
• wątpliwości diagnostyczne (np. współistniejąca neuropatia wieloogniskowa, radikulopatia szyjna) – wymagają doprecyzowania rozpoznania,
• czynniki zwiększające ryzyko powikłań: palenie tytoniu, otyłość, choroby reumatyczne, niedoczynność tarczycy, przewlekła niewydolność nerek, wcześniejsze operacje w obrębie nadgarstka.

Operacyjne metody leczenia

Operacje zespołu cieśni nadgarstka należą do zabiegów rutynowych i z reguły przebiegają bez powikłań.

Możliwe powikłania po zabiegu są rzadkie, ale mogą się zdarzyć. Należą do nich m.in.:

• zakażenie rany lub opóźnione gojenie,
• krwiak i przejściowy obrzęk,
• podrażnienie lub uszkodzenie nerwu (w tym gałęzi czuciowych/ruchowych), co może skutkować bólem neuropatycznym, przeczulicą lub zaburzeniami czucia,
• ból filarowy (tkliwość po bokach kanału nadgarstka), zwykle ustępujący z czasem,
• bliznowacenie i tkliwość blizny, rzadko bliznowiec/przerost blizny,
• sztywność i ograniczenie ruchomości wymagające rehabilitacji,
• zespół bólu regionalnego (CRPS) – rzadko,
• utrzymywanie się lub nawrót objawów (np. przy niepełnym przecięciu więzadła lub wtórnym bliznowaceniu).

W okresie rehabilitacji zaleca się wykonywać delikatne masaże dłoni oraz mało intensywne ćwiczenia usprawniające. Co trzy dni powinno się zmieniać opatrunki, aby rana goiła się szybciej. Odpowiednia higiena i podawanie środków aseptycznych zmniejszą ryzyko wystąpienia infekcji bakteryjnej.

Zabieg w zespole cieśni nadgarstka przeprowadza się metodą otwartą lub endoskopową.

Skuteczność i powrót do sprawności – porównanie metod: obie techniki skutecznie odbarczają nerw, a wyniki odległe są zbliżone. Po metodzie endoskopowej i małoinwazyjnej metodzie otwartej typowo obserwuje się szybszy powrót do lekkich aktywności i mniejszą bolesność blizny we wczesnym okresie.

Do czynności lekkich/biurowych pacjenci zwykle wracają po kilku–kilkunastu dniach po technikach małoinwazyjnych i po około 2–4 tygodniach po klasycznej metodzie otwartej. Do pracy fizycznej/obciążeń siłowych powrót bywa możliwy po 4–8 tygodniach (zależnie od charakteru pracy, przebiegu gojenia i zaleceń lekarza).

Inne, rzadziej stosowane techniki to m.in. przezskórne uwolnienie kanału nadgarstka pod kontrolą USG (w tym techniki z użyciem nici) oraz laserowa dekompresja. Rozwiązania te mają na celu możliwie małe nacięcie, ale ich dostępność jest ograniczona, a dane długoterminowe są mniej obszerne niż dla metod otwartej i endoskopowej. W praktyce klinicznej standardem pozostaje otwarte lub endoskopowe uwolnienie nerwu.

Cieśń nadgarstka – operacja metodą otwartą

Jest to technika zdecydowanie bardziej inwazyjna, która polega na wykonaniu przez lekarza chirurga nacięcia w środkowej linii dłoni.

Operację metodą otwarta dzielimy na dwa sposoby:

1. Klasyczną, z pełnego dostępu do kanału nadgarstka, z odsłonięciem nerwu na odcinku ok. 3 cm i często uwidocznieniem jego gałęzi ruchowej do kłębu. Jest to zabieg o większej inwazyjności, wiążący się często z powstaniem znacznej blizny zarówno w obrębie kanału nadgarstka, jak i skóry.

2. Małoinwazyjną, gdzie dostęp nie przekracza 15 mm. Wymaga doświadczenia od ortopedy tak, aby nacięcie skóry dokładnie odpowiadało poziomowi więzadła. Potrzebne są też odpowiednie podważki i niewielki automat do rozwierania rany. Dzięki temu dochodzi do przecięcia więzadła na całej długości, ale ze znacznie mniejszą inwazją w obrębie kanału nadgarstka i powstaniem jedynie niewielkiej blizny na skórze. Zabieg taki trwa nie więcej niż 15 minut i wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Nie stosuje się po nim ortezy ani szyny gipsowej.

W praktyce klinicznej metoda małoinwazyjna zwykle wiąże się z mniejszą bolesnością blizny i szybszym odzyskiwaniem funkcji dłoni we wczesnym okresie niż klasyczna technika otwarta, natomiast efekt końcowy (ustąpienie dolegliwości) jest porównywalny.

Endoskopowa metoda operowania zespołu cieśni nadgarstka

Zabieg uwolnienia nerwu można też wykonać w asyście endoskopu – pozwala to na dokładną wizualizację przecinanych tkanek, w tym więzadła oraz samego nerwu. Sam przebieg gojenia oraz wynik końcowy nie różni się jednak od zabiegu wykonanego techniką małoinwazyjną metodą otwartą.

We wczesnym okresie po endoskopii częściej obserwuje się szybszy powrót do lekkich czynności i mniejszą tkliwość blizny, natomiast profil powikłań ogółem jest zbliżony do technik otwartych. Wybór metody zależy od doświadczenia operatora, budowy anatomicznej pacjenta, chorób współistniejących oraz preferencji chorego po omówieniu możliwości.

Cieśń nadgarstka – operacja na NFZ

Po odbyciu wcześniejszej konsultacji chirurgicznej możliwa jest operacja zespołu cieśni nadgarstka w ramach refundacji z Narodowego Funduszu Zdrowia. Wszystkie zabiegi refundowane wymagają wcześniejszego skierowania. Minusem jest jednak czas oczekiwania na zabieg – chory wpisuje się bowiem na listę oczekujących na operację. Z reguły pacjent nie ma też wpływu na to, który lekarz i jaką metodą będzie operował. Stąd wielu pacjentów decyduje się na zabieg wykonany w prywatnej klinice.

Aktywność po operacji

Rehabilitacja po operacji cieśni kanału nadgarstka nie jest ani długotrwała, ani intensywna (i nie zawsze konieczna), bo sam zabieg w większości przypadków przywraca pacjentowi pełną sprawność ruchów. Najczęściej dolegliwości bólowe po zabiegu małoinwazyjnym i endoskopowym utrzymują się nie dłużej niż 10–14 dni, a po zabiegu metodą otwartą o około tydzień dłużej.

Trzeba mieć jednak na uwadze, że wiele czynników – doświadczenie operatora, drobne detale związane z samą operacją, wiek pacjenta, długość trwania ucisku nerwu przed zabiegiem, witalność tkanek miękkich i zdolność do tworzenia blizny – ma istotne znaczenie w powrocie do pełnej funkcji. Nie bez znaczenia jest też subiektywny, indywidualny sposób odczuwania bólu, niezależny od rodzaju zabiegu i wieku.

Tkliwość okolicy nacięcia i tzw. ból filarowy mogą utrzymywać się przejściowo i stopniowo wygasają. Utrwalony ból neuropatyczny lub narastająca przeczulica po zabiegu wymagają kontroli u specjalisty.

Specjaliści podkreślają, że ćwiczenia rehabilitacyjne mają najistotniejsze znaczenie przy nieoperacyjnym leczeniu cieśni nadgarstka. Po wykonanym zabiegu ich rola jest nieco mniejsza.

Oto podstawowe ćwiczenia po operacji cieśni nadgarstka:

• Pacjent wyciąga przed siebie obie ręce, zgina dłonie w nadgarstku w górę, po czym prostuje palce i wytrzymuje w tej pozycji, licząc do pięciu; prostuje dłonie w nadgarstkach i delikatnie ugina palce, rozluźniając mięśnie.
• Pacjent trzyma ręce wyciągnięte do przodu, mocno ściska obie dłonie w pięści i – licząc do pięciu – zgina dłonie w nadgarstkach w dół, cały czas zaciskając pięści (ponownie licząc do pięciu); następnie musi wyprostować ręce w przegubach, lekko ugiąć palce i znów policzyć do pięciu.
• Pacjent opuszcza ręce wzdłuż tułowia i „strzepuje” dłonie, licząc do pięciu.

Najczęściej zadawane pytania

• Ile trwa zabieg cieśni nadgarstka?

  Czas zabiegu zależy od tego, czy przeprowadza się go metodą otwartą, małoinwazyjną, czy endoskopową. W przypadku metody otwartej czas ten to zwykle nie więcej niż 40 minut, zaś przy metodzie małoinwazyjnej może on wynieść zaledwie kilkanaście minut.

• Czego nie wolno po operacji cieśni nadgarstka?

  Po operacji cieśni nadgarstka nie wolno obciążać operowanej ręki. Należy unikać tarcia czy drapania rany pooperacyjnej. Do czasu całkowitego wygojenia rany nie wolno smarować jej kremami kosmetycznymi i preparatami przeciwko bliznom. Rany nie wolno również moczyć. W czasie dochodzenia do formy po operacji niewskazane jest palenie papierosów oraz picie alkoholu. Zalecana jest również profilaktyka, czyli np. unikanie korzystania z narzędzi wibracyjnych czy układania nadgarstka w pozycjach wymuszonych.

• Ile L4 po zabiegu cieśni nadgarstka?

  Długość zwolnienia lekarskiego po operacji zespołu cieśni nadgarstka uzależnia się od rodzaju i intensywności wykonywanej pracy. Przy lżejszych fizycznie zawodach zaleca się średnio 3-4 tygodnie wolnego, jednak ciężka praca fizyczna może wiązać się np. z dwumiesięcznym zwolnieniem lekarskim.

• Jak postępować po operacji cieśni nadgarstka?

  Po operacji cieśni nadgarstka pacjent musi obserwować, czy w ranie nie wystąpił stan zapalny (obrzęk czy zaczerwienienie). Ranę należy przecierać codziennie środkiem przeznaczonym do dezynfekcji skóry. Wskazane jest też unieruchomienie nadgarstka ortezą (nie trzeba unieruchamiać kciuka, należy unikać zgięcia i przeprostu w nadgarstku). Operowaną rękę należy odciążyć przez 3-4 tygodnie od zabiegu. W razie bólu można stosować np. okłady z woreczków z lodem.

Opinie pacjentów

Poniżej przeczytasz opinie pacjentów, którzy zdecydowali się na operację cieśni nadgarstka. Wszystkie zamieszczone komentarze pochodzą od osób, które zapisały się na zabieg za pośrednictwem naszego portalu, dzięki czemu są one w 100% rzetelne i zweryfikowane.

Jak umówić wizytę?

Jeśli Ty także chcesz poddać się operacji cieśni nadgarstka, nie wahaj się dłużej – skontaktuj się z nami. Nasz doradca bezpłatnie przedstawi Ci pełną ofertę spośród 91 klinik w Polsce wraz ze szczegółowymi cenami. Pomoże również w umówieniu wizyty konsultacyjnej u wybranego specjalisty na dogodny termin.

Zadzwoń do nas: (telefon czynny pon.–pt., w godz. 8:00–18:00)