Borelioza - jak wykryć i rozpoznać chorobę

W okolicach miejscowości Old Lyme, w stanie Connecticut w USA lekarze nie umieli dociec dlaczego znaczny procent mieszkańców latami cierpiał na dolegliwości stawowe, ustawiczne zmęczenie i szereg innych dolegliwości, których nie dawało się racjonalnie wytłumaczyć. Jako oddzielna jednostka chorobowa o nieznanej przyczynie została opisana dopiero w 1977 roku przez lekarza... reumatologa. Upłynęło prawie 5 lat nim w 1982 zidentyfikowano tandem odpowiedzialny za chorobę prześladującą mieszkańców Lyme: drobnoustrój - wydłużoną i skręconą bakterię zwaną krętkiem i jej środek lokomocji - tzw. wektor, drobnego pajęczaka, żyjącego na liściach i w trawie - kleszcza (głównie rodzaju Ixodes). Izolacji krętka z kleszcza dokonał naturalizowany Amerykanin Willy Burgdorfer. Świat medyczny uczcił odkrycie zagadkowej przyczyny choroby z Lyme, nadając nowo odkrytemu patogenowi nazwę Borrelia burgdorferi. Dziś znanych jest kilka innych gatunków rodzaju Borrelia odpowiedzialnych za boreliozę.

Przyczyny i transmisja boreliozy

Obaj odkryci przez Burdgorfera sprawcy choroby z Lyme zasłużenie budzą fatalne skojarzenia. Na Borrelia burgdorferi, czyli spiralną bakterię gram-ujemną, spada ponure odium jej kuzyna - krętka bladego (Treponema pallidum), wywołującego kiłę, tak skutecznie komplikującego przez wieki problemy dynastyczne wielu rodów panujących w Europie. Kleszcze budziły odruchowy strach nawet wtedy, gdy nie był znany ich udział w przenoszeniu szeregu chorób, zwanych dzisiaj chorobami odkleszczowymi.

Prawdziwe „ludzkie” kleszcze, mimo że małe, a właściwie dlatego, że małe i niezauważalne, są równie niebezpieczne. Działają jak strzykawki: ssąc i tłocząc. Ubytek krwi, którą się żywią, nie jest dla ofiary niebezpieczny. Prawdziwe zagrożenie stanowią drobnoustroje, które z wydzieliną kleszcza wędrują „odwrotną pocztą” do żywiciela, razem z substancjami hamującymi krzepnięcie krwi i znieczulającymi. Nim mały na początku posiłku kleszcz stanie się zauważalny, a jego obecność zamanifestuje w miejscu wkłucia jako swędzące lub piekące zaczerwienie (ok. 2 dni), ofiara może otrzymać ładunek różnorodnych drobnoustrojów wystarczający by spowodować kilka różnych chorób.

W przypadku, gdy człowiek jest zakażony przez kleszcza krętkiem i innymi drobnoustrojami, może zapaść na boreliozę i jej odkleszczową koinfekcję. Choroba z Lyme jest często rozumiana szerzej jako borelioza przebiegająca z koinfekcjami: odkleszczowymi lub przeniesionymi inną drogą. Rozpoznanie chorób współistniejących jest klinicznie bardzo trudne.

Objawy boreliozy i jej przebieg

Borelioza jest chorobą atakującą różne narządy (wielonarządową), której objawy kliniczne wiążą się możliwością zajęcia skóry, stawów, układu nerwowego i serca. Choroba przebiega w sposób fazowy i nawrotowy, nieleczona stanowi ciąg zmian i objawów następujących w pewnej kolejności i mogących się powtarzać.

Wyróżniono trzy postacie boreliozy:

• wczesną zlokalizowaną – objawy skórne, w tym rumień wędrujący;
• wczesną rozsianą – objawy skórne, neurologiczne, reumatologiczne i rzadziej kardiologiczne;
• późną – zanikowe zmiany skóry oraz przetrwałe objawy neurologiczne i reumatologiczne.

Tzw. zespół poboreliozowy (post-Lyme syndrome) charakteryzuje się przewlekłym zmęczeniem, bólem mięśni i stawów oraz problemami poznawczymi utrzymującymi się przez miesiące, a nawet lata po zakończeniu leczenia. Obecnie toczy się wiele badań mających na celu określenie mechanizmów tego zjawiska oraz możliwości skutecznego postępowania terapeutycznego.

U części osób zakażonych borelioza może przebiegać bezobjawowo, co oznacza brak widocznych objawów mimo obecności przeciwciał świadczących o kontakcie z krętkiem. Tacy pacjenci często dowiadują się o przebytym zakażeniu przypadkowo, np. podczas badań serologicznych wykonywanych z innych wskazań.

Borelioza bywa trudna do odróżnienia od innych chorób o podobnym obrazie klinicznym. W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę m.in.:

• fibromialgię;
• reumatoidalne zapalenie stawów (RZS);
• stwardnienie rozsiane (SM);
• zespół przewlekłego zmęczenia;
• toczeń rumieniowaty układowy (SLE).

W takich przypadkach konieczne jest dokładne zebranie wywiadu, ocena wyników badań laboratoryjnych oraz niekiedy wielospecjalistyczna konsultacja.

Rozpoznanie i testy na boreliozę

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami dotyczącymi rozpoznania i leczenia boreliozy, decyzjom klinicznym towarzyszyć muszą badania laboratoryjne. Jedynym wyjątkiem rozpoznania bez badań laboratoryjnych są typowe przypadki boreliozy z wytworzeniem rumienia wędrującego. Warto wspomnieć, że pojawienie się rumienia przed upływem 2 dni od ukąszenia przez kleszcza oraz średnica rumienia mniejsza niż 5 cm, świadczą przeciw rozpoznaniu choroby z Lyme.

Diagnostyka serologiczna boreliozy

Badania serologiczne polegają na identyfikacji w krwi badanego przeciwciał powstałych w wyniku odpowiedzi układu odpornościowego na kontakt z drobnoustrojem. Ich obecność może świadczyć o aktualnym lub przebytym zakażeniu, jednak interpretacja wyników wymaga doświadczenia klinicznego.

Diagnostyka boreliozy metodą ELISA i immunoblotu

Diagnostykę serologiczną boreliozy rozpoczyna się od testu ELISA w kierunku IgM i IgG. W przypadku wyników dodatnich lub wątpliwych, niezbędna jest ich weryfikacja za pomocą testu immunoblot. To podejście dwustopniowe jest zgodne z aktualnymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych oraz ECDC.

Możliwe przyczyny fałszywie dodatnich wyników:

• inne zakażenia,
• choroby autoimmunologiczne,
• niedobory odporności.

Dlatego tak ważna jest ścisła korelacja wyników badań z obrazem klinicznym pacjenta.

Pozostałe metody diagnostyczne

W przypadkach wątpliwych lub nietypowych stosuje się diagnostykę PCR, która pozwala na wykrycie materiału genetycznego krętka. Dodatkowo można badać krążące kompleksy immunologiczne (KKI), co bywa pomocne w przypadkach ujemnych wyników serologicznych przy wysokim podejrzeniu klinicznym boreliozy.

Profilaktyka boreliozy i szczepionki

Najlepszym sposobem zapobiegania boreliozie jest unikanie ukąszeń kleszczy. Należy stosować repelenty, nosić odzież ochronną podczas spacerów po lesie i regularnie sprawdzać skórę po powrocie z terenów zielonych. Kleszcze najlepiej usuwać pęsetą, chwytając je jak najbliżej skóry i wyciągając ruchem pionowym.

W Polsce rejestruje się rocznie od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy przypadków boreliozy, przy czym najwięcej zakażeń notuje się w miesiącach letnich i w regionach północno-wschodnich i południowych, szczególnie w województwach: podlaskim, warmińsko-mazurskim i małopolskim.

Trwają również prace nad szczepionką przeciw boreliozie. Najbardziej zaawansowany projekt, VLA15, opracowany przez firmy Valneva i Pfizer, znajduje się obecnie w fazie badań klinicznych III fazy. Jeśli badania zakończą się sukcesem, szczepionka może być dostępna w Unii Europejskiej w nadchodzących latach.