Czym jest zespół cieśni kanału nadgarstka?

Najczęstszą grupą pacjentów, u których występuje zespół cieśni nadgarstka, są osoby w średnim wieku, szczególnie kobiety. W USA każdego roku wykonuje się z tego powodu kilkaset tysięcy zabiegów chirurgicznych, a schorzenie należy do najczęstszych przyczyn nieobecności w pracy wśród chorób układu mięśniowo-szkieletowego.

Do rozwoju schorzenia dochodzi częściej w określonych grupach zawodowych. Szacuje się, że objawowy zespół cieśni kanału nadgarstka dotyczy około 3–5% dorosłych i występuje 2–3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn; częstość rośnie wraz z wiekiem. Dane epidemiologiczne mogą zmieniać się w czasie, wraz z aktualizacją metod badawczych oraz struktury zatrudnienia.

Objawy i przyczyny zespołu cieśni nadgarstka

Oprócz objawów wspomnianych wcześniej, w zespole cieśni kanału nadgarstka mogą występować również zaburzenia czucia opuszek palców oraz zaburzenia siły mięśnia krótkiego odwodziciela kciuka i przeciwstawiaczy. W chorobie trwającej dłużej może pojawiać się ból, a także dochodzić do zaniku mięśni kłębu kciuka. Ostre objawy zespołu cieśni nadgarstka rozwijają się bardzo rzadko i zwykle w przebiegu złamania kości promieniowej.

Najczęściej ma on charakter przewlekły, często związany jest z powtarzanym wysiłkiem i może trwać miesiącami, a nawet latami. Objawy zwykle nasilają się w nocy (wybudzenia z koniecznością „strzepywania” dłoni), dotyczą kciuka, palca wskazującego i środkowego, a ubytek masy mięśniowej kłębu świadczy o bardziej zaawansowanym uszkodzeniu nerwu.

Przyczyny i patofizjologia

Od roku 1950, kiedy to Phalen po raz pierwszy opisał swoje obserwacje na dużej grupie pacjentów, znacznie rozwinęły się diagnostyka oraz metody leczenia zespołu cieśni kanału nadgarstka. U podstaw ich rozwoju leżą uwarunkowania anatomiczne w obrębie nadgarstka, w którego kanale przebiega nerw pośrodkowy oraz ścięgna mięśni zginaczy palców wraz z pochewkami; może tam dochodzić do ciasnoty i ucisku nerwu.

Jednak teoria mechanicznego ucisku jest jedną z kilku teorii próbujących wyjaśnić rozwój tej choroby. Obecnie wiadomo, że kluczowe znaczenie ma wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka (zwłaszcza przy zgięciu lub wyproście nadgarstka), który upośledza odpływ żylny, prowadzi do zastoju, wzrostu przepuszczalności naczyń i obrzęku, a następnie do niedokrwienia nerwu. Skutkiem przewlekłego ucisku są zmiany w nerwie pośrodkowym: demielinizacja włókien (odpowiadająca za parestezje i zwolnienie przewodnictwa), a w zaawansowanych przypadkach także uszkodzenie aksonów.

Często stwierdza się przerost i pogrubienie tkanki łącznej podszycięgnistej oraz pochewek ścięgien zginaczy, co dodatkowo zmniejsza przestrzeń w kanale.

Do anatomicznych czynników ryzyka należą m.in.:

• wrodzenie węższy kanał nadgarstka,
• pogrubienie troczka zginaczy,
• warianty anatomiczne (np. rozdwojony nerw pośrodkowy, utrzymująca się tętnica pośrodkowa),
• torbiele zwojowe,
• zmiany pourazowe.

Na patogenezę wpływają również czynniki mikrokrążeniowe, hormonalne (np. retencja płynów), a u osób narażonych na długotrwałe drgania ręka–ramię ekspozycja może nasilać dolegliwości.

Przyczyny rozwoju zespołu cieśni kanału nadgarstka nie zawsze mogą być określone; udaje się je ustalić w zaledwie połowie przypadków.

Mogą one być miejscowe (zewnątrz- lub wewnątrznerwowe, np. zapalne lub urazowe), regionalne (reumatoidalne zapalenie stawów, amyloidoza) i ogólne.

Do przyczyn ogólnych należą m.in.:

• schorzenia endokrynologiczne,
• cukrzyca,
• otyłość,
• hemofilia.

Zespół cieśni nadgarstka często występuje u kobiet w ciąży, zwykle w trzecim trymestrze, i jest wówczas obustronny.

Diagnostyka i leczenie zespołu cieśni nadgarstka

Oprócz objawów, które nie zawsze są charakterystyczne, do rozpoznania zespołu cieśni kanału nadgarstka służy szereg testów klinicznych (prowokacyjnych nerwu pośrodkowego), takich jak testy Tinela, Phalena czy stosowanie opaski pneumatycznej. Z badań dodatkowych zastosowanie mają badania przewodnictwa nerwowego, ultrasonografia oraz rezonans magnetyczny.

Badania przewodnictwa pozwalają także określić stopień zaawansowania (od zmian demielinizacyjnych do aksonalnych), a ultrasonografia często wykazuje powiększenie przekroju poprzecznego nerwu w okolicy kości grochowatej oraz uwypuklenie troczka zginaczy. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić m.in. radikulopatie szyjne, zespół cieśni pronatora, polineuropatie oraz choroby naczyniowe.

Leczenie zachowawcze i operacyjne

Leczenie zespołu cieśni kanału nadgarstka może być zachowawcze lub operacyjne. W terapii zachowawczej standardem są unieruchomienie nadgarstka w szynie nocnej w ustawieniu neutralnym, modyfikacja aktywności i ergonomii, farmakoterapia przeciwbólowa oraz wstrzyknięcia glikokortykosteroidu do kanału nadgarstka (często pod kontrolą USG), które mogą przynieść ulgę na tygodnie lub miesiące, zwłaszcza w łagodnych i umiarkowanych postaciach.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne łagodzą ból, ale nie wpływają na przyczynę ciasnoty. W przypadku braku poprawy po kilku miesiącach leczenia zachowawczego lub w razie obiektywnych cech uszkodzenia nerwu (zanik kłębu, znaczne zaburzenia przewodnictwa), rozważa się leczenie operacyjne.

W leczeniu operacyjnym stosuje się przecięcie troczka zginaczy w celu odbarczenia nerwu pośrodkowego. Wybór metody (klasyczna „otwarta”, endoskopowa lub inne techniki małoinwazyjne pod kontrolą USG) zależy od doświadczenia ośrodka i obrazu klinicznego; nowoczesne techniki pozwalają na szybki powrót do codziennej aktywności przy porównywalnej skuteczności.

Rehabilitacja i fizjoterapia

Rehabilitacja odgrywa istotną rolę zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i pooperacyjnym.

W programie fizjoterapii pomocne mogą być:

• Ćwiczenia ślizgowe ścięgien zginaczy (sekwencje: dłoń otwarta, „hak”, „pięść prosta”, „pełna pięść”) wykonywane spokojnie, 5–10 powtórzeń kilka razy dziennie.
• Mobilizacja nerwu pośrodkowego (tzw. flossing/nerve gliding) z ostrożnym stopniowaniem zakresu ruchu nadgarstka, palców i łokcia; bez prowokowania bólu.
• Delikatne rozciąganie zginaczy nadgarstka i palców, ćwiczenia poprawiające postawę obręczy barkowej oraz nawyki ergonomiczne (przerwy, zmiana chwytu, podpórka pod nadgarstek).
• Po zabiegu: wczesne uruchamianie palców, pielęgnacja blizny, kontynuacja ćwiczeń ślizgowych, a następnie stopniowe wzmacnianie chwytu i powrót do obciążeń zgodnie z zaleceniami chirurga.

Zespół cieśni kanału nadgarstka jest schorzeniem sprawiającym niedogodności w codziennym życiu, szczególnie dla osób aktywnych zawodowo, zwłaszcza zajmujących się pracą wymagającą precyzji i dokładności. Podjęcie leczenia we wczesnym okresie pozwala na uniknięcie poważniejszych komplikacji oraz ustąpienie dolegliwości.

Profilaktyka i najnowsze badania

Aby zapobiegać zespołowi cieśni kanału nadgarstka, zaleca się unikanie długotrwałego powtarzanego wysiłku, dbanie o ergonomiczne stanowisko pracy oraz regularne przerwy podczas wykonywanych czynności. Ważne jest także wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie dłoni i przedramienia oraz ćwiczeń ślizgowych ścięgien i nerwu pośrodkowego, zwłaszcza u osób odczuwających okresowe dolegliwości związane z obciążeniem.

Nowe terapie i kierunki badań

W ostatnich latach badania nad tym schorzeniem koncentrują się na dokładniejszym zrozumieniu patofizjologii (w tym roli mikrokrążenia i zmian w tkance podszycięgnistej), optymalizacji diagnostyki obrazowej (ultrasonografia z pomiarem przekroju nerwu, ocena dynamiczna) oraz ocenie skuteczności innowacyjnych terapii.

Analizowane są m.in. terapie biologiczne (np. PRP) i techniki iniekcji pod kontrolą USG oraz metody fizykalne, takie jak laser o niskim poziomie mocy czy ultradźwięki; wyniki są zróżnicowane, a część metod pozostaje na etapie badań i nie stanowi standardu postępowania.

Aktualizacja zaleceń klinicznych uwzględnia nowe dane, dlatego decyzję o terapii należy podejmować indywidualnie, w porozumieniu z lekarzem prowadzącym.