Leczenie łuszczycy: Terapia PUVA

Łuszczyca jest przewlekłą, zapalną chorobą o podłożu immunologicznym, która zajmuje przede wszystkim skórę, ale może również obejmować paznokcie i stawy. Szacuje się, że występuje u kilku procent populacji, jednak dokładna liczba chorych w Polsce nie jest znana. U części pacjentów choroba ma przebieg umiarkowany lub ciężki i znacząco utrudnia codzienne funkcjonowanie.

Typowymi objawami łuszczycy są wyraźnie odgraniczone, czerwone grudki lub blaszki pokryte srebrzystobiałą łuską. Zmiany najczęściej pojawiają się na łokciach, kolanach, owłosionej skórze głowy i w okolicy krzyżowej, ale mogą również zajmować dłonie, stopy, fałdy skórne, paznokcie oraz okolice intymne. Niekiedy towarzyszą im świąd, pieczenie, ból i pękanie skóry.

Łuszczyca nie oznacza ogólnego osłabienia odporności. Jej podłożem jest nieprawidłowa aktywacja określonych mechanizmów immunologicznych, która prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego i przyspieszonego namnażania komórek naskórka.

U części osób z łuszczycą rozwija się łuszczycowe zapalenie stawów. Może ono obejmować stawy obwodowe, palce, przyczepy ścięgien oraz kręgosłup, powodując ból, obrzęk i poranną sztywność. Nieleczone może prowadzić do trwałego uszkodzenia stawów oraz ograniczenia sprawności.

Łuszczyca, szczególnie o ciężkim przebiegu, wiąże się również z częstszym współwystępowaniem otyłości, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, cukrzycy typu 2 i chorób sercowo-naczyniowych. Nie są one prostą konsekwencją zmian skórnych – znaczenie mają przewlekły stan zapalny oraz wspólne czynniki ryzyka, takie jak palenie, nadmierna masa ciała i mała aktywność fizyczna.

Czym jest fotochemoterapia PUVA?

Fotochemoterapia PUVA wykorzystuje połączenie psoralenu i promieniowania UVA – stąd jej nazwa, pochodząca od angielskiego określenia psoralen plus ultraviolet A. Promieniowanie UVA obejmuje fale o długości około 320–400 nm.

Psoralen jest substancją światłouczulającą, która zwiększa wrażliwość skóry na UVA. Połączenie obu elementów ogranicza nadmierne namnażanie komórek naskórka i wpływa na miejscową odpowiedź zapalną. Pozwala to zmniejszyć nasilenie zmian łuszczycowych, ale nie usuwa przyczyny choroby.

Zabiegi wykonuje się zazwyczaj dwa lub trzy razy w tygodniu. Początkową dawkę UVA oraz sposób jej zwiększania ustala personel medyczny na podstawie fototypu, reakcji skóry, rodzaju PUVA i protokołu obowiązującego w danym ośrodku. Liczba zabiegów jest indywidualna i zależy od rozległości zmian oraz odpowiedzi na leczenie.

PUVA a fototerapia NB-UVB

W leczeniu łuszczycy najczęściej preferuje się obecnie fototerapię wąskopasmową UVB, czyli NB-UVB. Nie wymaga ona stosowania psoralenu, jest prostsza w przeprowadzeniu i ma korzystniejszy profil bezpieczeństwa.

PUVA może być rozważana, gdy leczenie miejscowe i NB-UVB nie przynoszą odpowiedniej poprawy albo fototerapia UVB jest źle tolerowana. Metoda bywa wykorzystywana również przy szczególnie grubych blaszkach łuszczycowych oraz zmianach obejmujących dłonie i stopy.

Wybór między NB-UVB, PUVA, leczeniem ogólnym i terapią biologiczną zależy m.in. od rodzaju i nasilenia łuszczycy, lokalizacji zmian, chorób współistniejących, wcześniejszego leczenia oraz indywidualnego ryzyka działań niepożądanych.

Rodzaje terapii PUVA

W zależności od sposobu zastosowania psoralenu wyróżnia się kilka odmian PUVA:

• Doustna PUVA – psoralen przyjmuje się doustnie w ściśle określonym czasie przed naświetlaniem, najczęściej około 1,5–2 godzin wcześniej. Dokładny odstęp zależy od stosowanego preparatu i zaleceń ośrodka. Metoda działa ogólnoustrojowo, dlatego wymaga szczególnej ochrony skóry i oczu po przyjęciu leku.

• Kąpielowa PUVA, czyli bath PUVA – pacjent przebywa przez określony czas w kąpieli zawierającej rozcieńczony psoralen. Następnie osusza skórę i poddaje ją kontrolowanemu naświetlaniu UVA. Metoda ogranicza ogólnoustrojową ekspozycję na substancję światłouczulającą.

• Moczenie PUVA – w roztworze psoralenu moczy się wyłącznie leczoną okolicę, najczęściej dłonie lub stopy. Po zakończeniu moczenia i osuszeniu skóry przeprowadza się miejscowe naświetlanie UVA.

• Miejscowa PUVA – preparat zawierający psoralen nanosi się bezpośrednio na wybrane zmiany. Naświetlanie wykonuje się po czasie określonym dla danego preparatu i procedury medycznej.

• RePUVA – metoda łącząca PUVA z retinoidem, najczęściej acytretyną. U odpowiednio dobranych pacjentów może zwiększać skuteczność terapii i ograniczać dawkę UVA potrzebną do uzyskania poprawy. Ze względu na przeciwwskazania i działania niepożądane retinoidów wymaga ścisłego nadzoru lekarza.

Nie zaleca się samodzielnego łączenia doustnego psoralenu z ekspozycją na naturalne światło słoneczne. Brak kontroli dawki UVA może prowadzić do ciężkich odczynów fototoksycznych i oparzeń.

Wskazania do fotochemoterapii PUVA

PUVA może być stosowana przede wszystkim w wybranych przypadkach:

• łuszczycy plackowatej;

• łuszczycy dłoni i stóp;

• łuszczycy krostkowej dłoni i stóp;

• wybranych postaci wyprysku;

• bielactwa;

• skórnego chłoniaka T‑komórkowego, zwłaszcza ziarniniaka grzybiastego;

• liszaja płaskiego;

• twardziny ograniczonej;

• innych przewlekłych dermatoz kwalifikowanych indywidualnie przez dermatologa.

W części tych chorób w pierwszej kolejności wykorzystuje się NB-UVB lub inne metody. PUVA nie jest natomiast standardowym leczeniem trądziku ani łysienia plackowatego.

Fotochemoterapię rozważa się zazwyczaj wtedy, gdy zmiany są rozległe, wyraźnie wpływają na jakość życia albo nie odpowiadają na prawidłowo prowadzone leczenie miejscowe.

Jak przebiega leczenie PUVA?

Przed rozpoczęciem terapii lekarz przeprowadza wywiad i ocenia:

• rodzaj oraz nasilenie choroby;

• fototyp i aktualny stan skóry;

• wcześniejszą fototerapię i skumulowaną ekspozycję na UVA;

• przebyte nowotwory skóry;

• występowanie chorób zwiększających wrażliwość na światło;

• stan oczu i okulistyczne czynniki ryzyka;

• choroby wątroby i nerek;

• ciążę lub możliwość zajścia w ciążę;

• wszystkie przyjmowane leki, suplementy i preparaty ziołowe.

Niektóre substancje, w tym wybrane antybiotyki, leki moczopędne, retinoidy i preparaty z dziurawca, mogą zwiększać wrażliwość skóry na światło. Dlatego każdą zmianę farmakoterapii należy zgłosić personelowi prowadzącemu fototerapię.

Przed rozpoczęciem właściwego cyklu może zostać przeprowadzona ocena indywidualnej wrażliwości skóry na UVA. Podczas kolejnych sesji dawka jest stopniowo zwiększana, jeśli wcześniejsza ekspozycja nie wywołała nadmiernego rumienia, bólu ani innych działań niepożądanych.

Efekty terapii PUVA

PUVA może doprowadzić do znacznego spłaszczenia blaszek, ograniczenia łuszczenia i zmniejszenia powierzchni zajętej skóry. U części pacjentów możliwe jest uzyskanie remisji, jednak jej długość jest indywidualna.

PUVA nie leczy łuszczycy trwale. Po pewnym czasie może dojść do ponownego pojawienia się zmian, a dalsze postępowanie zależy od przebiegu choroby, wcześniejszej skumulowanej dawki UVA i dostępności innych metod.

Rutynowe, długotrwałe leczenie podtrzymujące PUVA stosuje się ostrożnie, ponieważ ryzyko późnych działań niepożądanych wzrasta wraz z liczbą zabiegów i całkowitą dawką promieniowania.

PUVA – działania niepożądane

Fotochemoterapia PUVA może powodować działania niepożądane, których ryzyko zależy m.in. od sposobu podania psoralenu, dawki UVA, liczby zabiegów, fototypu oraz dodatkowej ekspozycji na słońce.

Do działań występujących podczas terapii lub krótko po niej należą:

• rumień i pieczenie skóry;

• odczyn przypominający oparzenie słoneczne;

• świąd;

• suchość skóry;

• przejściowe nasilenie zmian;

• nudności, bóle głowy lub zawroty głowy po doustnym psoralenie;

• zapalenie mieszków włosowych;

• nierównomierne przebarwienia.

Odczyn fototoksyczny może pojawić się z opóźnieniem, dlatego po zabiegu należy obserwować skórę i zgłaszać personelowi nadmierne zaczerwienienie, ból lub pęcherze.

Wśród późnych działań niepożądanych wymienia się:

• przyspieszone starzenie się skóry;

• trwałe zaburzenia pigmentacji;

• powstawanie plam soczewicowatych;

• zwiększone ryzyko nowotworów skóry.

Wielokrotne cykle PUVA, szczególnie z doustnym psoralenem, wiążą się z zależnym od skumulowanej ekspozycji wzrostem ryzyka raka kolczystokomórkowego skóry. Z tego powodu należy dokumentować liczbę zabiegów oraz całkowitą dawkę UVA.

W niektórych wytycznych i ośrodkach 150–200 sesji traktuje się jako próg wymagający szczególnie uważnej ponownej oceny korzyści i ryzyka. Nie jest to jednak uniwersalny, bezwzględny limit obowiązujący każdego pacjenta.

Przeciwwskazania i środki ostrożności

PUVA jest przeciwwskazana lub wymaga szczególnej ostrożności m.in. u osób:

• z nadwrażliwością na stosowany psoralen;

• z chorobami przebiegającymi z nadwrażliwością na światło, np. niektórymi postaciami tocznia lub porfirią;

• z wysokim ryzykiem nowotworów skóry;

• z przebytym czerniakiem albo licznymi rakami skóry;

• przyjmujących leki silnie zwiększające wrażliwość na światło;

• niemogących przestrzegać zasad ochrony skóry i oczu;

• z ciężkimi chorobami wątroby lub nerek, zwłaszcza gdy rozważany jest doustny psoralen;

• z niektórymi chorobami oczu lub brakiem soczewki;

• w ciąży.

U dzieci PUVA stosuje się wyjątkowo, ponieważ ekspozycja na promieniowanie w młodym wieku zwiększa skumulowane ryzyko późnych uszkodzeń skóry. Nie ma jednak jednej granicy wieku stanowiącej uniwersalne przeciwwskazanie.

Nadciśnienie, padaczka i jaskra nie wykluczają automatycznie każdej postaci PUVA. Mogą natomiast wymagać indywidualnej oceny bezpieczeństwa i możliwości przebywania w kabinie do naświetlań.

PUVA nie powinna być łączona z cyklosporyną, ponieważ takie połączenie może istotnie zwiększać ryzyko nowotworów skóry. Inne terapie skojarzone również powinny być stosowane wyłącznie na zlecenie lekarza.

Jak chronić oczy i skórę podczas PUVA?

W trakcie każdego naświetlania należy używać specjalnych gogli blokujących UVA. Po doustnym przyjęciu psoralenu odpowiednie okulary ochronne nosi się zwykle od momentu przyjęcia leku przez co najmniej 12 godzin, a u osób z podwyższonym ryzykiem nawet przez 24 godziny. Dokładny czas zależy od preparatu i zaleceń ośrodka.

Okulary powinny chronić również przed promieniowaniem docierającym z boków. Zwykłe szkła korekcyjne i soczewki kontaktowe nie zawsze zapewniają wystarczającą ochronę.

Po zastosowaniu psoralenu należy przez wskazany czas chronić skórę przed naturalnym promieniowaniem UVA, także przenikającym przez szyby.

W zależności od rodzaju PUVA konieczne mogą być:

• zakrywająca odzież;

• preparat przeciwsłoneczny o szerokim zakresie ochrony;

• unikanie przebywania na słońcu;

• osłanianie leczonych okolic;

• stałe zabezpieczanie męskich narządów płciowych podczas naświetlania całego ciała.

W czasie całego cyklu leczenia nie wolno korzystać z solarium ani dodatkowo się opalać. Po PUVA miejscowej lub kąpielowej zasady ochrony oczu i skóry mogą różnić się od zaleceń obowiązujących po doustnym psoralenie.

Kontrole po zakończeniu terapii

Pacjent powinien pozostawać pod kontrolą dermatologiczną, zwłaszcza po wielu cyklach PUVA lub uzyskaniu dużej skumulowanej dawki UVA.

Należy zgłaszać lekarzowi:

• niegojące się nadżerki i owrzodzenia;

• powiększające się guzki;

• nowe lub zmieniające się znamiona;

• nietypowe przebarwienia;

• utrzymujące się zaczerwienienie albo ból skóry;

• zaburzenia widzenia;

• nowe objawy ze strony stawów.

Regularne kontrole pozwalają oceniać skuteczność leczenia, wykrywać późne działania niepożądane i zdecydować, czy ewentualny kolejny cykl PUVA będzie bezpieczny, czy też należy zastosować inną metodę terapii.