Endoskopowa operacja zespołu cieśni kanału nadgarstka

Zespół cieśni nadgarstka to stan chorobowy wynikający z ucisku nerwu pośrodkowego znajdującego się w kanale nadgarstka. Ucisk ten nazywany jest mononeuropatią (mono – bo dotyczy jednego nerwu) i powoduje zaburzenie w przekazywaniu informacji ruchowych i czuciowych wzdłuż przebiegu nerwu. Ponieważ nerw pośrodkowy przebiega między kośćmi nadgarstka a więzadłem poprzecznym nadgarstka (zwanym również troczkiem mięśni zginaczy), pod którym biegną również ścięgna mięśni zginaczy, może dojść do ucisku tych struktur na siebie. Choroba częściej występuje u kobiet. Często dotyczy obu rąk, z przewagą strony dominującej.

Pierwszymi objawami czuciowymi zespołu cieśni nadgarstka są: ból, drętwienie, mrowienie lub pieczenie, z towarzyszącym wrażeniem osłabienia i sztywności – szczególnie w obrębie kciuka, palca wskazującego i połowy palca środkowego. Objawy mogą również promieniować do przedramienia i barku. Po dłuższym czasie dochodzi do osłabienia siły mięśniowej. Przedmioty coraz częściej wypadają z rąk. Zdarza się, że w zaawansowanej fazie choroby zanika mięsień kłębu kciuka.

Najczęstsze objawy zespołu cieśni nadgarstka

Do najczęstszych objawów zespołu cieśni nadgarstka należą:

• drętwienie i mrowienie palców (zwłaszcza kciuka, palca wskazującego i środkowego);
• ból nasilający się w nocy lub przy aktywności;
• osłabienie chwytu i trudności w utrzymaniu przedmiotów;
• uczucie sztywności w palcach po przebudzeniu.

Endoskopowa operacja cieśni nadgarstka

Na czym polega zabieg

W momencie, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektów (przyjmowanie leków przeciwzapalnych, podawanie iniekcji sterydowych, unieruchomienie nadgarstka, fizjoterapia), lekarz podejmuje decyzję o zabiegu operacyjnym, mającym na celu odbarczenie nerwu pośrodkowego.

Zabieg odbarczający nerw pośrodkowy (zwany także dekompresją nadgarstka) polega na przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka (troczka mięśni zginaczy). Spowoduje to poszerzenie światła kanału nadgarstka i zmniejszenie ucisku na nerw. Zazwyczaj zabieg ten był wykonywany metodą otwartą, wymagającą większego nacięcia tkanek. Obecnie coraz częściej stosowana jest metoda endoskopowa, w trakcie której wykonywane są mniejsze nacięcia skórne niż w przypadku metody otwartej.

Wybór techniki operacyjnej zależy od wielu czynników, w tym stopnia zaawansowania choroby, budowy anatomicznej nadgarstka oraz doświadczenia operatora. Aktualne rekomendacje wskazują, że obie metody (otwarta i endoskopowa) są skuteczne, przy czym technika endoskopowa zapewnia szybszy powrót do sprawności i mniejsze ryzyko powikłań bliznowatych.

Przeciwwskazaniami do zabiegu operacyjnego mogą być:

• czynne infekcje w okolicy operowanej;
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi niewyrównane farmakologicznie;
• niestabilność stawowa nadgarstka wymagająca odrębnego leczenia;
• choroby ogólnoustrojowe w ostrym stadium (np. niewyrównana cukrzyca, niewydolność serca).

Przebieg i technika operacji

Metoda endoskopowa w uwalnianiu zespołu cieśni nadgarstka została po raz pierwszy opisana w 1989 r. przez I. Okutsu i J. Chow. Jest to technika mniej inwazyjna niż tradycyjna metoda otwarta. Jej ryzyko powikłań zostało określone na 2,7%, zaś skuteczność na 96,5%.

Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym. Anestezjolog podaje pacjentowi dożylnie profilaktyczną dawkę antybiotyku i leków przeciwbólowych, zaś miejsce operowane ostrzykiwane jest środkiem znieczulającym. Po upewnieniu się, że wszystkie podane leki zaczęły działać, lekarz ustawia rękę pacjenta w wygodnej dla siebie pozycji i rozpoczyna zabieg.

Podstawową różnicą w technice endoskopowej jest rozmiar nacięcia skóry od strony dłoniowej, ok. 1 cm, w jednym lub w dwóch miejscach na skórze przedramienia lub nadgarstka. W przypadku zastosowania metody z użyciem jednego cięcia (technika jednoportalowa), przez niewielki otwór zostaje wprowadzony światłowodowy endoskop z kamerką, dzięki któremu lekarz w trakcie zabiegu na monitorze widzi wnętrze nadgarstka. Wraz z kamerką wprowadzane są mikronarzędzia chirurgiczne. Jeśli zabieg prowadzony jest techniką dwóch cięć (dwuportalową), przez jeden wprowadzany jest endoskop z aparatem optycznym, zaś przez drugi narzędzia.

Dzięki metodzie endoskopowej lekarz widzi struktury wewnątrz nadgarstka, w tym więzadło poprzeczne (troczek), bez konieczności operacyjnego otwierania całego obszaru. Następnie operator podskórnie przecina to więzadło i odsłania nerw pośrodkowy. To uwalnia nacisk na nerw i odbarcza kanał nadgarstkowy. W zaawansowanych przypadkach chorobowych zauważa się znaczne zwężenie nerwu pośrodkowego. Potwierdza to tylko konieczność wykonania zabiegu. Po wykonaniu operacji lekarz zaszywa portale artroskopowe, zaś miejsce przecięcia więzadła po pewnym czasie się zabliźni. Operacja trwa 20–40 minut, a pacjent przebywa w klinice 1 dzień.

W ostatnich latach trwają prace nad technikami ultraminimalnymi, które pozwalają przeprowadzić zabieg z jeszcze mniejszym nacięciem, a także z użyciem instrumentów wspomaganych robotycznie. Choć są one na razie dostępne w wybranych ośrodkach, pokazują kierunek rozwoju chirurgii ręki i endoskopii nadgarstka.

Możliwe powikłania po operacji obejmują m.in.:

• infekcje rany operacyjnej;
• krwiaki i obrzęki w obrębie nadgarstka;
• przejściowe lub trwałe uszkodzenie nerwu pośrodkowego;
• sztywność blizny i ograniczenie ruchomości;
• utrzymujące się parestezje lub uczucie drętwienia;
• nawrót objawów zespołu cieśni nadgarstka, choć występuje rzadko (poniżej 5%).

Rehabilitacja i leczenie bez operacji

Po zabiegu techniką endoskopową blizny są niewielkie i szybko się goją, a pacjenci zgłaszają mniejsze dolegliwości bólowe niż po metodzie otwartej. Nie jest także konieczne unieruchomienie ręki (inaczej niż w technice otwartej, po której pacjent ma nadgarstek z dłonią unieruchomiony na okres 2 tygodni). Pierwsze czynności ręką można wykonywać już dobę po operacji. Do pracy można wrócić po 3–4 tygodniach, jeśli zabieg był wykonany na ręce dominującej. Jeżeli operowana była ręka niedominująca, do pracy można wrócić szybciej, nawet w ciągu tygodnia. Jednak gdy charakter pracy jest cięższy i wymaga używania dwóch rąk (np. do dźwigania), czas powrotu może się wydłużyć nawet do ponad 2 miesięcy po zabiegu.

Rehabilitację można rozpocząć niemal natychmiast po zabiegu. Masaż mięśni dłoni i przedramienia połączony z ćwiczeniami usprawniającymi i elementami fizykoterapii (ultradźwięki, krioterapia) mogą przyspieszyć powrót do zdrowia. Kiedy w pełni wygoją się blizny, ważna będzie praca nad ich mobilizacją, tak aby zapobiec powstawaniu zrostów międzytkankowych.

W większości przypadków objawy zespołu cieśni nadgarstka ustępują całkowicie lub znacznie się zmniejszają po operacji. Jednak w zaawansowanych stadiach choroby – szczególnie gdy doszło do trwałych zmian w nerwie – część pacjentów może odczuwać pewien stopień niedowładu lub zaburzeń czucia nawet po udanym zabiegu. Dlatego kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie i podjęcie leczenia.

Dla pacjentów rozważających operację istotne może być także zapoznanie się z alternatywami chirurgii. Leczenie cieśni nadgarstka bez operacji obejmuje stosowanie szyn usztywniających, zmiany ergonomii pracy oraz zabiegi fizjoterapeutyczne. W łagodnych przypadkach może to przynieść poprawę.