Implanty w artroskopowym leczeniu stożka rotatorów

Stożek tworzą cztery mięśnie wraz ze ścięgnami: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy. Nie są to wszystkie mięśnie obręczy barkowej. Odpowiadają za ruchy rotacyjne, odwiedzenie oraz stabilizację ramienia i ufiksowanie głowy kości ramiennej w prawidłowym położeniu.

Ponieważ bark jest stawem o bardzo obszernym i złożonym zakresie ruchu, mięśnie stożka rotatorów są absorbowane niemal przy każdym ruchu ramienia. Zatem do uszkodzenia mięśni pierścienia rotatorów może dojść zarówno w związku ze zbyt dużym ich napięciem (w momencie agresywnego ruchu czy upadku), jak i po zwykłym przepracowaniu (przeciążeniu).

Jeśli dojdzie do uszkodzenia stożka, momentalnie pojawia się silny ból oraz znaczne zmniejszenie siły mięśniowej i zakresu ruchu. Czasami wręcz niemożliwe jest uniesienie ręki. Ból bardzo często nasila się w nocy, może promieniować do szyi, ramienia i przedramienia.

Wyróżnia się częściowe i całkowite uszkodzenia stożka rotatorów. W przypadku uszkodzenia częściowego dochodzi do naderwania tylko części włókien ścięgnistych, co objawia się zwykle bólem i osłabieniem, ale możliwe jest zachowanie częściowej funkcji barku. Uszkodzenie całkowite to przerwanie ciągłości ścięgna, które może prowadzić do znacznej utraty siły mięśniowej i niemożności uniesienia ramienia.

Aby zdiagnozować rozległość i miejsce uszkodzenia wykonuje się badania USG, MRI lub artrografię tomografii komputerowej, która bardzo dokładnie ocenia stan uszkodzonych tkanek.

Objawy, diagnostyka i kwalifikacja do leczenia

Wczesne objawy uszkodzenia stożka rotatorów mogą być niespecyficzne i łatwo pomylone z innymi schorzeniami barku. Należy zwrócić uwagę na takie symptomy jak osłabienie ramienia podczas unoszenia przedmiotów, ból nasilający się przy leżeniu na chorej stronie, ograniczenie ruchomości lub uczucie trzeszczenia w barku.

Oprócz wspomnianych badań obrazowych, coraz częściej stosuje się testy kliniczne, takie jak test Jobe’a, test Neera czy test Hawkinsa, które pomagają w ocenie funkcjonalnej stożka rotatorów. W bardziej złożonych przypadkach zaleca się konsultację z ortopedą specjalizującym się w chirurgii barku.

Przeciwwskazaniami do leczenia artroskopowego są m.in. zaawansowana artropatia stawu ramiennego, poważne zmiany zwyrodnieniowe, brak możliwości współpracy z pacjentem podczas rehabilitacji oraz niektóre choroby ogólnoustrojowe, które zwiększają ryzyko operacyjne.

Artroskopia barku i leczenie implantami

Leczenie operacyjne może być wykonane techniką artroskopową, otwartą oraz mini-otwartą. Celem zabiegu jest przymocowanie uszkodzonego fragmentu lub całości stożka rotatorów w jego pierwotnym miejscu na kości za pomocą implantów, czyli kotwic z nićmi (tzw. szwami). Kotwice mają kształt niewielkich (od 3 do 5 mm) śrubek, na których gwincie przymocowane są nici. Implanty wciskane lub wkręcane są w kość ramienną w miejscu, w którym przyczepia się stożek rotatorów, natomiast przy użyciu nici lekarz przeszywa zerwane ścięgno, naciąga je i dokładnie przyszywa do miejsca zakotwiczenia. Stosowane są różne techniki stabilizacji, np. technika jednorzędowa, dwurzędowa lub Suture Bridge.

W trakcie zabiegu artroskopii lekarz wykonuje kilka niewielkich nacięć w odpowiednim miejscu w okolicy barku, tak aby dostać się do jego wnętrza, oczyścić powierzchnię kości i rozpocząć postępowanie lecznicze.

W porównaniu z techniką otwartą, artroskopia charakteryzuje się mniejszym urazem tkanek, krótszym czasem hospitalizacji oraz szybszym powrotem do codziennej aktywności. Jednak skuteczność obu metod może być porównywalna w zależności od rozległości uszkodzenia i warunków anatomicznych pacjenta.

Ryzyka związane z operacją obejmują zakażenie, uszkodzenie nerwów, brak zrostu ścięgna z kością, nawrotowe zerwanie ścięgna, a także sztywność stawu barkowego, która może utrudniać powrót do pełnej sprawności.

Na powodzenie leczenia wpływa szereg czynników, w tym wiek pacjenta, ogólny stan zdrowia, jakość tkanek, poziom aktywności fizycznej, obecność zmian zwyrodnieniowych oraz styl życia (np. palenie tytoniu, cukrzyca).

Rodzaje implantów stosowanych w leczeniu stożka rotatorów

Do przymocowania uszkodzonego ścięgna do kości ramiennej wykorzystuje się kotwice szewne wykonane z różnych materiałów. Mogą one mieć konstrukcję wkręcaną lub wciskaną oraz występować w wersji wiązanej albo bezwęzłowej. Zwykle są wyposażone w wytrzymałe, niewchłanialne nici chirurgiczne.

Najczęściej stosowane rodzaje kotwic:

• kotwice tytanowe – trwałe, niewchłanialne implanty zapewniające stabilne mocowanie w kości; są widoczne w badaniach rentgenowskich i mogą powodować artefakty w niektórych badaniach obrazowych;

• kotwice z PEEK (polieteroeteroketonu) – niewchłanialne implanty polimerowe przepuszczające promieniowanie rentgenowskie i powodujące mniej artefaktów niż kotwice metalowe;

• kotwice biowchłanialne – wykonane z polimerów ulegających stopniowej degradacji w organizmie; proces ten może przebiegać przez wiele miesięcy lub lat;

• kotwice biokompozytowe – zawierają materiał polimerowy oraz składniki mineralne, np. fosforan wapnia, które mają wspierać przebudowę miejsca po implancie i jego stopniowe zastępowanie tkanką kostną;

• kotwice całkowicie szewne – zbudowane głównie z wytrzymałego materiału tekstylnego, bez sztywnego metalowego lub polimerowego korpusu, dzięki czemu wymagają wykonania mniejszego kanału w kości.

Każdy z tych implantów może występować w wariancie wiązanym lub bezwęzłowym. Możliwość regulowania napięcia nici wynika z konstrukcji konkretnego systemu mocującego, a nie wyłącznie z materiału kotwicy. Wybór implantu zależy m.in. od wielkości i rodzaju uszkodzenia, jakości kości, zaplanowanej techniki naprawy oraz doświadczenia operatora.

Leczenie rozległych i nienaprawialnych uszkodzeń

W przypadku masywnego uszkodzenia lekarz najpierw ocenia, czy ścięgna można przyszyć do ich przyczepu bez nadmiernego napięcia. Jeśli bezpośrednia naprawa nie jest możliwa, można rozważyć częściowe zeszycie, rekonstrukcję torebki górnej, transfer ścięgna, wszczepienie wybranego implantu wspomagającego lub endoprotezoplastykę odwróconą barku. Dobór metody zależy m.in. od wieku pacjenta, stopnia zaniku i stłuszczenia mięśni, jakości tkanek oraz obecności zmian zwyrodnieniowych stawu. Nie istnieje jedna technika odpowiednia dla wszystkich masywnych uszkodzeń.

Rehabilitacja po artroskopii barku

Po zabiegu bark pacjenta jest unieruchamiany w specjalnej kamizelce usztywniającej lub w poduszce odwodzącej na okres do 6 tygodni. Jest to minimalny czas potrzebny do zagojenia się tkanek, wgojenia się implantu w kość i rozpoczęcia biologicznych procesów naprawczych w zeszytych ścięgnach stożka rotatorów.

Po okresie unieruchomienia następuje etap rehabilitacji, który trwa zazwyczaj od kilku do kilkunastu tygodni. Obejmuje on ćwiczenia bierne, czynno-bierne, a w końcu wzmacniające. Fazy rehabilitacji po artroskopii stożka rotatorów są ściśle dostosowane do etapu gojenia i obejmują m.in. mobilizację łopatki, ćwiczenia rotacyjne, a także progresywne ćwiczenia oporowe przywracające siłę i stabilizację barku.

Prewencja uszkodzeń stożka rotatorów obejmuje ergonomiczne podnoszenie ciężarów, unikanie długotrwałego przeciążania barku ćwiczenia wzmacniające mięśnie stabilizujące łopatkę oraz kontrolę postawy ciała podczas pracy i aktywności fizycznej.