Laparoskopowe usunięcie jajników i jajowodów – kiedy rozważyć zabieg?

Usunięcie jajnika laparoskopowo - medyczne wskazania do procedury

Laparoskopowe usunięcie jajnika najczęściej ma podłoże medyczne: wynika z konkretnej, rozwiniętej już jednostki chorobowej bądź ze zwiększonego ryzyka zachorowania na nią, np. na nowotwór. Celem procedury, w zależności od przyczyny jej przeprowadzenia, jest ograniczenie prawdopodobieństwa rozwoju danej choroby lub wyeliminowanie powikłań występujących w przypadku konkretnej dolegliwości. Co istotne, zabieg może dotyczyć usunięcia wyłącznie jajników, natomiast w wybranych sytuacjach niezbędne jest usunięcie jajników z jajowodami. 

Wskazania do usunięcia jajników i jajowodów:

• mutacja w genach BRCA1 i/lub BRCA2,
• ropień na jajniku,
• endometrioza,
• ciąża pozamaciczna,
• torbiele w obrębie układu rozrodczego,
• nowotwór w obrębie układu rozrodczego.

Rodzaje zabiegów: usunięcie jajnika, jajowodu i przydatków

Zakres operacji zależy od rozpoznania, wieku pacjentki, charakteru zmiany oraz planów dotyczących płodności. Zabieg może obejmować jeden narząd albo całe przydatki po jednej lub obu stronach.

Najważniejsze rodzaje operacji to:

• owariektomia – usunięcie jednego albo obu jajników,

• salpingektomia – usunięcie jednego albo obu jajowodów,

• salpingoowariektomia – jednoczesne usunięcie jajnika i jajowodu po tej samej stronie,

• obustronna salpingoowariektomia, nazywana również obustronną adneksektomią – usunięcie obu jajników wraz z jajowodami.

Usunięcie jednego jajnika nie jest równoznaczne z menopauzą. Jeśli drugi jajnik jest zdrowy i prawidłowo funkcjonuje, może nadal produkować hormony oraz komórki jajowe. Obustronne usunięcie jajników przed naturalną menopauzą prowadzi natomiast do nagłego spadku stężenia hormonów płciowych i wystąpienia menopauzy chirurgicznej.

Usunięcie samych jajowodów nie powoduje menopauzy, ponieważ nie odpowiadają one za produkcję hormonów. Obustronna salpingektomia uniemożliwia jednak naturalne zapłodnienie, gdyż komórka jajowa nie może przemieścić się z jajnika do jamy macicy.

Czy zawsze trzeba usuwać cały jajnik?

Nie każda zmiana w obrębie jajnika wymaga usunięcia całego narządu. U pacjentek przed menopauzą lekarze, o ile jest to bezpieczne onkologicznie i technicznie możliwe, dążą do zachowania jak największej ilości zdrowej tkanki jajnikowej.

W zależności od rozpoznania możliwe jest wykonanie:

• wyłuszczenia torbieli z pozostawieniem zdrowej części jajnika,

• usunięcia samego jajowodu,

• odkręcenia skręconego jajnika lub przydatka,

• drenażu albo leczenia ropnia,

• usunięcia ognisk endometriozy,

• jednostronnego usunięcia przydatków przy zachowaniu jajnika po przeciwnej stronie.

Decyzja o zakresie operacji zależy m.in. od wielkości i wyglądu zmiany, wyniku badań obrazowych, podejrzenia nowotworu, stopnia zniszczenia jajnika, wieku pacjentki, stanu drugiego jajnika oraz planów rozrodczych.

W przypadku podejrzenia lub rozpoznania nowotworu priorytetem jest bezpieczeństwo onkologiczne. Zakres zabiegu może być wówczas szerszy niż przy zmianach łagodnych, a operację powinien planować lub wykonywać specjalista ginekologii onkologicznej.

Wpływ operacji na płodność i możliwość zajścia w ciążę

Wpływ zabiegu na płodność zależy od tego, czy operacja była jednostronna czy obustronna oraz czy pozostawiono sprawny jajnik i drożny jajowód.

Po usunięciu jednego jajnika drugi jajnik może nadal produkować komórki jajowe i hormony. U wielu pacjentek miesiączki pozostają regularne, a naturalne zajście w ciążę nadal jest możliwe. Usunięcie części tkanki jajnikowej lub jednego jajnika może jednak zmniejszyć rezerwę jajnikową, dlatego znaczenie zabiegu powinno być oceniane indywidualnie.

Po usunięciu jednego jajowodu naturalna ciąża również może być możliwa, jeśli drugi jajowód jest drożny, a przynajmniej jeden jajnik funkcjonuje prawidłowo.

Obustronne usunięcie jajowodów uniemożliwia naturalne zapłodnienie, ale nie zatrzymuje pracy jajników ani miesiączkowania. Ciąża może być wówczas możliwa dzięki zapłodnieniu pozaustrojowemu, jeśli jajniki i macica zostały zachowane.

Obustronne usunięcie jajników powoduje trwałą utratę naturalnej płodności. Jeśli zabieg jest planowany i sytuacja kliniczna na to pozwala, pacjentka pragnąca mieć dzieci powinna przed operacją otrzymać możliwość konsultacji ze specjalistą medycyny rozrodu. Możliwe metody zabezpieczenia płodności obejmują m.in. zamrożenie komórek jajowych lub zarodków.

Profilaktyka nowotworów

Usunięcie jajników i jajowodów kojarzone jest natomiast w szczególności z profilaktyką nowotworów prowadzoną u pacjentek będących nosicielkami mutacji BRCA1/2 – genu supresorowego, którego mutacje w znacznym stopniu zwiększają ryzyko rozwoju raka jajnika i piersi. Średnie populacyjne prawdopodobieństwo zachorowania na raka jajnika wynosi 1,5%, podczas gdy w przypadku obecności mutacji dziedzicznej BRCA1 u chorych z rodzinnym występowaniem ryzyko to wzrasta do aż 90% dla raka piersi oraz 40% dla raka jajnika. Szacuje się, że częstotliwość mutacji tego genu w populacji ogólnej to 1 na 800.

Konsultacja genetyczna przed profilaktycznym usunięciem jajników i jajowodów

Profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów powinno być poprzedzone konsultacją genetyczną oraz potwierdzeniem obecności patogennego lub prawdopodobnie patogennego wariantu genu związanego ze zwiększonym ryzykiem nowotworu. Samo występowanie raka piersi lub jajnika w rodzinie nie jest wystarczającą podstawą do wykonania nieodwracalnego zabiegu.

Podczas konsultacji specjalista analizuje:

• wynik badania genetycznego i znaczenie wykrytego wariantu,

• osobistą i rodzinną historię chorób nowotworowych,

• indywidualne ryzyko raka jajnika, jajowodu, otrzewnej i piersi,

• optymalny moment przeprowadzenia operacji,

• plany macierzyńskie i możliwości zabezpieczenia płodności,

• wpływ zabiegu na gospodarkę hormonalną i ryzyko menopauzy chirurgicznej,

• możliwe korzyści, ograniczenia i powikłania operacji,

• zasady dalszej opieki po zabiegu.

Znaczenie ma również rodzaj wykrytej mutacji. U nosicielek patogennego wariantu BRCA1 profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów rozważa się zwykle wcześniej niż u nosicielek BRCA2, ponieważ ryzyko rozwoju nowotworu może wzrastać w innym wieku. Termin operacji ustala się indywidualnie, zazwyczaj po zakończeniu planów rozrodczych.

Wynik określony jako wariant o niepewnym znaczeniu klinicznym, czyli VUS, nie powinien samodzielnie stanowić wskazania do profilaktycznej operacji. Decyzje medyczne opiera się wówczas przede wszystkim na wywiadzie rodzinnym, aktualnych rekomendacjach i ponownej ocenie wyniku w przyszłości.

Konsultacja genetyczna obejmuje także omówienie znaczenia wyniku dla biologicznych krewnych pacjentki. Wykrycie dziedzicznego wariantu może oznaczać, że rodzice, rodzeństwo lub dorosłe dzieci również mogą być jego nosicielami i po odpowiednim poradnictwie rozważyć badanie ukierunkowane.

Przygotowanie do operacji

Przed zabiegiem należy wykonać niezbędne badania zlecone przez lekarza prowadzącego. Kluczowe w tym kontekście jest badanie moczu i krwi, USG powłok brzusznych oraz badanie rentgenowskie. Pacjentka mająca zostać poddana laparoskopowemu usunięciu jajników i jajowodów jest przyjmowana do szpitala najczęściej w dniu zabiegu lub w dniu poprzedzającym laparoskopię. Bezpośrednio przed zabiegiem powinna być ona czczo. Po zakończonej procedurze wymaga się pozostania przez pacjentkę w szpitalu przez mniej więcej 1–2 dni.

Przebieg operacji usunięcia jajników i jajowodów

Zabieg usunięcia jajników i jajowodów najczęściej przeprowadza się laparoskopowo, z zastosowaniem endoskopu – niewielkiej kamery umożliwiającej zobrazowanie pola zabiegowego. Procedura wymaga podania pacjentce znieczulenia ogólnego oraz wprowadzenia do jej jamy brzusznej gazu – w celu oddzielenia jelita od narządów rodnych. Zabieg trwa zazwyczaj ok. 30–60 minut. Powrót pacjentki do normalnego funkcjonowania możliwy jest już po mniej więcej 2-4 tygodniach od laparoskopii.

Techniki chirurgiczne: laparoskopia vs laparotomia

Jajniki oraz jajowody mogą być usuwane za pomocą standardowej operacji bądź z wykorzystaniem metody laparoskopowej. W pierwszym przypadku przeprowadzane jest pionowe lub poziome nacięcie skóry. Poprzez rozsunięcie mięśni lekarz zyskuje dostęp do jajników, co pozwala mu na zrealizowanie zamierzonej procedury. Należy natomiast podkreślić, że specjaliści chętniej wybierają laparoskopię – ze względu na jej małą inwazyjność, ograniczone powikłania pozabiegowe oraz znacznie ograniczony okres rekonwalescencji.

Rekonwalescencja po operacji

Powrót do normalnego funkcjonowania jest możliwy po ok. 2-4 tygodniach od wykonanej procedury. Umożliwia to metoda laparoskopowa, która nie powoduje dużego dyskomfortu i nie jest inwazyjna dla pacjentki. Również z tego powodu pobyt w szpitalu po zrealizowanym zabiegu nie przekracza zazwyczaj 48 godzin.

Skutki usunięcia jajników i jajowodów

Powikłania po zabiegu prewencyjnego usunięcia przydatków są rzadkie, ich częstotliwość wynosi 0,22–4%. Wśród możliwych działań niepożądanych wymienia się przede wszystkim krwawienia, a także infekcje i uszkodzenia dróg moczowych. Istotną konsekwencją przeprowadzenia takiego zabiegu jest następcza menopauza i związane z nią skutki sercowo-naczyniowe, osteoporoza, zespół metaboliczny i depresja. Pacjentki poddane adneksektomii muszą również liczyć się z koniecznością stosowania hormonalnej terapii zastępczej, ze względu na pojawienie się istotnych zaburzeń hormonalnych, typowych po zabiegach tego typu.

Wpływ na hormony i wczesna menopauza

Po zabiegu usunięcia jajników i jajowodów poziom estrogenów w organizmie pacjentki drastycznie spada, w związku z czym pojawiają się u niej objawy nabytej menopauzy, takie jak:

• uderzenia gorąca i nocne poty,

• zaburzenia snu,

• suchość pochwy i ból podczas współżycia,

• obniżenie libido,

• wahania nastroju,

• trudności z koncentracją,

• zwiększoną utratę masy kostnej,

• długoterminowe ryzyko sercowo-naczyniowe.

Dlatego, by wyeliminować występujące dolegliwości, już w pierwszej dobie po operacji wprowadza się hormonalną terapię zastępczą. Celem takiej kuracji jest uzupełnienie powstałych niedoborów hormonów: estrogenu oraz progesteronu i androgenu. Powinna być ona kontynuowana do 51. roku życia, bez przerwy – ze względu na ryzyko pojawienia się dodatkowych powikłań, takich jak niewydolność trzustki i wątroby, zawał serca czy przedwczesne starzenie się organizmu.

Alternatywy dla usunięcia jajników i jajowodów

Dobór metod alternatywnych jest bezpośrednio uzależniony od źródła problemu. Przykładowo – w przypadku kobiet będących nosicielkami mutacji BRCA1/2, które chciałyby zachować funkcję hormonalną gonad, dopuszcza się rozważenie podwiązania jajowodów, jako sposobu na obniżenie ryzyka wystąpienia wrodzonego raka jajnika. Prawdopodobieństwo rozwoju takiego nowotworu może być też ograniczane za pomocą doustnej antykoncepcji hormonalnej. Wszelkie kierunki terapeutyczne powinny natomiast zostać skonsultowane z lekarzem, który oceni stan danej osoby i na tej podstawie zaproponuje dostępne formy leczenia czy profilaktyki.