Turystyka medyczna - NFZ ogranicza Polakom dostęp do klinik zagranicznych

Według założeń dyrektywy unijnej dyrektywa 2011/24/UE “Pacjenci bez granic” od 25 października 2013 roku każdy ubezpieczony mieszkaniec Polski miał mieć możliwość leczenia się na terenie całej Unii w ramach NFZ.

Dyrektywa ta wciąż obowiązuje, jednak jej stosowanie w Polsce regulują obecnie znowelizowane przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (aktualizacja 2023/2024), które doprecyzowują procedury i zakres zwrotu kosztów.

W 2024 roku utrzymano obowiązek uzyskania zgody NFZ na leczenie w części procedur wysokospecjalistycznych, a katalog świadczeń limitowanych jest na bieżąco aktualizowany.

Refundacja dotyczy wyłącznie świadczeń gwarantowanych NFZ w polskim koszyku świadczeń opieki zdrowotnej – NFZ nie zwraca kosztów leczenia eksperymentalnego, badań klinicznych ani procedur niewchodzących w zakres świadczeń gwarantowanych; katalog tych świadczeń jest określony w przepisach i na bieżąco aktualizowany.

Transgraniczne leczenie i procedury zwrotu kosztów NFZ

Aby skorzystać z leczenia transgranicznego i otrzymać zwrot kosztów, pacjent musi spełnić kilka warunków. Po pierwsze, świadczenie musi znajdować się w polskim wykazie świadczeń gwarantowanych. Po drugie, konieczne jest przedstawienie dowodu poniesienia kosztów i dokumentacji medycznej potwierdzającej zakres przeprowadzonego leczenia.

Podstawowe warunki uzyskania zwrotu kosztów:

• Świadczenie znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych w Polsce.
• Przedstawienie dowodu poniesienia kosztów leczenia.
• Dołączenie dokumentacji medycznej potwierdzającej przeprowadzone leczenie.
• Złożenie wniosku do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.
• W przypadku świadczeń wymagających zgody – złożenie wniosku przed wyjazdem.

Procedura zwrotu obejmuje złożenie odpowiedniego wniosku do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ. W przypadku świadczeń wymagających zgody uprzedniej, wniosek należy złożyć jeszcze przed wyjazdem, dołączając m.in. opinię lekarza prowadzącego i uzasadnienie medyczne wyjazdu.

NFZ zwraca środki w wysokości odpowiadającej kosztom danego świadczenia w Polsce, dlatego pacjent może być zobowiązany do pokrycia różnicy, jeśli leczenie za granicą było droższe. Aktualne formularze wniosków i listę wymaganych dokumentów można znaleźć na stronie NFZ.

Dla nagłych przypadków, które nie mogą czekać na decyzję administracyjną, istotne znaczenie ma Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). Uprawnia ona do korzystania z niezbędnej pomocy medycznej w krajach UE i EFTA na zasadach obowiązujących w danym państwie, co stanowi uzupełnienie systemu leczenia transgranicznego w trybie planowym.

Kto będzie chciał skorzystać z zagranicznego leczenia?

Szacuje się, że w przyszłości część Polaków może rozważać leczenie za granicą. Najczęściej wybierane kierunki to Czechy (głównie operacje zaćmy) oraz Niemcy, a w statystykach pojawia się również Litwa.

Według danych NFZ wydatki na zwrot kosztów leczenia transgranicznego wyniosły w 2023 r. około 41 mln zł – to poziom dziesiątek, a nie setek milionów złotych.

W części placówek czas oczekiwania na operację usunięcia zaćmy czy zabieg wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego lub kolanowego najczęściej wynosi od kilku tygodni do kilku miesięcy, a według Barometru WHC (X–XI 2024) średni czas oczekiwania na pojedyncze świadczenie medyczne w Polsce to około 4,2 miesiąca.

W nielicznych ośrodkach terminy bywają dłuższe, ale stwierdzenia o kolejkach sięgających kilku lat nie znajdują potwierdzenia w danych ogólnopolskich.

Coraz większą rolę odgrywa mobilność pacjentów w poszukiwaniu krótszych kolejek i nowoczesnych metod leczenia. Dodatkowo rozwój telemedycyny umożliwia wstępne konsultacje online, co skraca czas potrzebny na decyzję o ewentualnym wyjeździe.

Ważnym aspektem przy podejmowaniu decyzji o leczeniu poza Polską są standardy jakości i bezpieczeństwa w zagranicznych placówkach. Dyrektywa 2011/24/UE zobowiązuje kraje członkowskie do zapewnienia odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa pacjentów i jakości świadczeń. Pacjent powinien jednak upewnić się, że wybrana klinika posiada wymagane certyfikaty i spełnia krajowe oraz unijne standardy medyczne.

Ograniczenia Ministerstwa Zdrowia i aktualne wyzwania

Kluczową kwestią jest konieczność uzyskania zgody NFZ na leczenie za granicą. W dyskusjach o finansowaniu ochrony zdrowia pojawiają się propozycje ograniczenia refundacji niektórych kosztownych procedur, takich jak wybrane badania z zakresu medycyny nuklearnej, operacje nożem gamma, badania genetyczne czy zaawansowana diagnostyka obrazowa (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa), a także leczenie nowotworów drogimi lekami.

Przykłady procedur mogących wymagać zgody NFZ:

• Zaawansowana diagnostyka obrazowa, np. rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa.
• Wybrane badania z zakresu medycyny nuklearnej.
• Operacje z użyciem noża gamma.
• Specjalistyczne badania genetyczne.
• Leczenie nowotworów drogimi lekami.

Obecnie (2024) NFZ podkreśla, że lista świadczeń wymagających zgody jest elastyczna i może być aktualizowana w zależności od postępu medycyny i dostępności świadczeń w kraju. Wizyty u lekarza pierwszego kontaktu oraz podstawowe badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi, są dostępne bez dodatkowych zezwoleń, natomiast w przypadku badań obrazowych, np. USG, zazwyczaj potrzebne jest skierowanie od lekarza.

NFZ może odmówić zgody na operację w zagranicznej klinice, jeśli świadczenie może być wykonane w Polsce w terminie nieprzekraczającym maksymalnego dopuszczalnego czasu oczekiwania określonego przez lekarza. Przy decyzji bierze się pod uwagę zarówno stan zdrowia pacjenta, jak i możliwości systemu, w tym efektywność wydatkowania środków publicznych.

W ostatnich miesiącach przedstawiciele resortu zdrowia wskazują na konieczność dalszej cyfryzacji procesów związanych z wnioskami o leczenie za granicą. Planowane jest wprowadzenie szerszego wykorzystania e-dokumentów, co ma skrócić czas rozpatrywania spraw i zmniejszyć liczbę błędów formalnych.

Perspektywy rozwoju i rekomendacje dla pacjentów

Pacjenci planujący leczenie za granicą powinni przede wszystkim sprawdzić, czy planowane świadczenie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych NFZ oraz czy wymagane jest uzyskanie zgody NFZ na leczenie. Warto także skorzystać z konsultacji w NFZ, aby uniknąć nieporozumień i ewentualnych kosztów, które nie podlegają zwrotowi.

Eksperci zalecają również monitorowanie komunikatów NFZ, w których publikowane są aktualne wykazy świadczeń wymagających zgody oraz informacje o ewentualnych zmianach w procedurach. Śledzenie tych danych ma szczególne znaczenie w sytuacji dynamicznego rozwoju nowych technologii medycznych.

W dłuższej perspektywie oczekuje się, że rosnąca liczba umów międzynarodowych między placówkami medycznymi w UE oraz usprawnienie elektronicznej wymiany danych medycznych mogą dodatkowo ułatwić pacjentom leczenie transgraniczne, przy zachowaniu zasad bezpieczeństwa i jakości świadczeń.