Implanty w artroskopowym leczeniu stożka rotatorów

Stożek rotatorów, zwany też pierścieniem rotatorów, jest strukturą anatomiczną, na którą składają się 4 ścięgna mięśni obręczy barkowej łączące łopatkę z kością ramienną. Odpowiadają za ruchy rotacyjne, odwiedzenie oraz stabilizację ramienia i ufiksowanie głowy kości ramiennej w prawidłowym położeniu. Ponieważ bark jest stawem o bardzo obszernym i złożonym zakresie ruchu, mięśnie stożka rotatorów są absorbowane niemal przy każdym ruchu ramienia. Zatem do uszkodzenia mięśni pierścienia rotatorów może dojść zarówno w związku ze zbyt dużym ich napięciem (w momencie agresywnego ruchu czy upadku), jak i po zwykłym przepracowaniu (przeciążeniu). Jeśli dojdzie do uszkodzenia stożka, momentalnie pojawia się silny ból oraz znaczne zmniejszenie siły mięśniowej i zakresu ruchu. Czasami wręcz niemożliwe jest uniesienie ręki. Ból bardzo często nasila się w nocy, może promieniować do szyi, ramienia i przedramienia.

Wyróżnia się częściowe i całkowite uszkodzenia stożka rotatorów. W przypadku uszkodzenia częściowego dochodzi do naderwania tylko części włókien ścięgnistych, co objawia się zwykle bólem i osłabieniem, ale możliwe jest zachowanie częściowej funkcji barku. Uszkodzenie całkowite to przerwanie ciągłości ścięgna, które może prowadzić do znacznej utraty siły mięśniowej i niemożności uniesienia ramienia.

Aby zdiagnozować rozległość i miejsce uszkodzenia wykonuje się badania USG, MRI lub nowatorskie badanie Artro-TK (artrografia tomografii komputerowej), które bardzo dokładnie ocenia stan uszkodzonych tkanek.

Objawy, diagnostyka i kwalifikacja do leczenia

Wczesne objawy uszkodzenia stożka rotatorów mogą być niespecyficzne i łatwo pomylone z innymi schorzeniami barku. Należy zwrócić uwagę na takie symptomy jak osłabienie ramienia podczas unoszenia przedmiotów, ból nasilający się przy leżeniu na chorej stronie, ograniczenie ruchomości lub uczucie trzeszczenia w barku.

Oprócz wspomnianych badań obrazowych, coraz częściej stosuje się testy kliniczne, takie jak test Jobe’a, test Neera czy test Hawkinsa, które pomagają w ocenie funkcjonalnej stożka rotatorów. W bardziej złożonych przypadkach zaleca się konsultację z ortopedą specjalizującym się w chirurgii barku.

Przeciwwskazaniami do leczenia artroskopowego są m.in. zaawansowana artropatia stawu ramiennego, poważne zmiany zwyrodnieniowe, brak możliwości współpracy z pacjentem podczas rehabilitacji oraz niektóre choroby ogólnoustrojowe, które zwiększają ryzyko operacyjne.

Artroskopia barku i leczenie implantami

Leczenie operacyjne może być wykonane techniką artroskopową, otwartą oraz mini-otwartą. Celem zabiegu jest przymocowanie uszkodzonego fragmentu lub całości stożka rotatorów w jego pierwotnym miejscu na kości za pomocą implantów, czyli kotwic z nićmi (tzw. szwami). Kotwice mają kształt niewielkich (od 3 do 5 mm) śrubek, na których gwincie przymocowane są nici. Implanty wciskane lub wkręcane są w kość ramienną w miejscu, w którym przyczepia się stożek rotatorów, natomiast przy użyciu nici lekarz przeszywa zerwane ścięgno, naciąga je i dokładnie przyszywa do miejsca zakotwiczenia. Stosowane są różne techniki stabilizacji, np. technika jednorzędowa, dwurzędowa lub Suture Bridge.

W trakcie zabiegu artoskopii lekarz wykonuje kilka niewielkich nacięć w odpowiednim miejscu w okolicy barku, tak aby dostać się do jego wnętrza, oczyścić powierzchnię kości i rozpocząć postępowanie lecznicze.

W porównaniu z techniką otwartą, artroskopia charakteryzuje się mniejszym urazem tkanek, krótszym czasem hospitalizacji oraz szybszym powrotem do codziennej aktywności. Jednak skuteczność obu metod może być porównywalna w zależności od rozległości uszkodzenia i warunków anatomicznych pacjenta.

Ryzyka związane z operacją obejmują zakażenie, uszkodzenie nerwów, brak zrostu ścięgna z kością, nawrotowe zerwanie ścięgna, a także sztywność stawu barkowego, która może utrudniać powrót do pełnej sprawności.

Na powodzenie leczenia wpływa szereg czynników, w tym wiek pacjenta, ogólny stan zdrowia, jakość tkanek, poziom aktywności fizycznej, obecność zmian zwyrodnieniowych oraz styl życia (np. palenie tytoniu, cukrzyca).

Rodzaje implantów stosowanych w leczeniu stożka rotatorów

• Tytanowe kotwice (niewchłanialne) z nićmi najczęściej polietylenowymi, niewchłanialnymi, które lekarz wprowadza przez portale artroskopowe. Kotwica o wielkości od ok. 3 do 5mm. jest samogwintująca, czyli wkręcana w głowę kości ramiennej
• Kotwice niewchłanialne z materiału PEEK (polieteroeteroketon), który jest niewidoczny dla promieni rentgenowskich. Kotwica ta umożliwia kontrolę i korektę napięcia nitek nawet po jej całkowitym zaimplantowaniu i zablokowaniu
• Kotwice niewchłanialne z materiału biokompozytowego do stabilizacji stożka rotatorów metodą bezwęzłową, które umożliwiają śródoperacyjną kontrolę napięcia szwów
• Biowchłanialne kotwice w kształcie spirali z nićmi biowchłanialnymi i niewchłanialnymi. Kotwice mają 2 rodzaje gwintów, do warstwy korowej i gąbczastej kości

Rekonstrukcja barku w cięższych przypadkach

W masywniejszych uszkodzeniach stożka rotatorów stosowane są metody rekonstrukcyjne ze sztucznych więzadeł, takie jak:

• L.A.R.S. (Ligament Augmentation and Reconstruction System) - więzadło wykonane z włókien poliestrowych jest mocowane na uszkodzonym stożku i w kości ramiennej.
• Neoligament (system Rota - Lok), w trakcie którego wykonywane jest rusztowanie ze sztucznego (poliestrowego) więzadła pomiędzy zerwanym stożkiem rotatorów a głową kości ramiennej

Powyższe metody są wskazane w całkowitym zerwaniu stożka rotatorów, szczególnie jeśli jego tkanka uległa degradacji oraz doszło do cofnięcia się się stożka, niemożliwego do zeszycia metodami tradycyjnymi.

W ostatnich latach trwają badania nad zastosowaniem biologicznych implantów wspomagających regenerację tkanek miękkich. Przykładem są matryce kolagenowe lub implanty wzbogacone komórkami macierzystymi, które wspomagają gojenie i integrację uszkodzonych struktur ścięgnistych z kością. Choć rozwiązania te są na razie w fazie badań klinicznych, stanowią obiecującą perspektywę w leczeniu rozległych uszkodzeń stożka rotatorów.

Rehabilitacja po artroskopii barku

Po zabiegu bark pacjenta jest unieruchamiany w specjalnej kamizelce usztywniającej lub w poduszce odwodzącej na okres do 6 tygodni. Jest to minimalny czas potrzebny do zagojenia się tkanek, wgojenia się implantu w kość i rozpoczęcia biologicznych procesów naprawczych w zeszytych ścięgnach stożka rotatorów.

Po okresie unieruchomienia następuje etap rehabilitacji, który trwa zazwyczaj od kilku do kilkunastu tygodni. Obejmuje on ćwiczenia bierne, czynno-bierne, a w końcu wzmacniające. Fazy rehabilitacji po artroskopii stożka rotatorów są ściśle dostosowane do etapu gojenia i obejmują m.in. mobilizację łopatki, ćwiczenia rotacyjne, a także progresywne ćwiczenia oporowe przywracające siłę i stabilizację barku.

Prewencja uszkodzeń stożka rotatorów obejmuje ergonomiczne podnoszenie ciężarów, unikanie długotrwałego przeciążania barku ćwiczenia wzmacniające mięśnie stabilizujące łopatkę oraz kontrolę postawy ciała podczas pracy i aktywności fizycznej.