Laparoskopowe zmniejszenie żołądka w leczeniu otyłości

Jak alarmują wszystkie światowe media, organizacje zdrowotne oraz specjaliści ochrony zdrowia otyłość stanowi jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych krajów zarówno rozwiniętych jak i rozwijających się. Światowa Organizacja Zdrowia WHO nieustannie przypomina, że ponad 70% wszystkich chorób ma związek z nieprawidłowym odżywianiem, a przede wszystkim z otyłością. Zgodnie z najnowszymi danymi statystycznymi dwie trzecie Polaków ma nieprawidłową masę ciała, z czego ponad 8 milionów rodaków jest otyłych, a znaczna ich część cierpi z powodu znacznej otyłości.

Leczenie otyłości metodami chirurgicznymi

Propagowana coraz szerzej zdrowa dieta oraz regularny wysiłek fizyczny nie zawsze i nie u wszystkich mogą przynieść pożądany skutek, u części chorych po prostu to nie wystarczy. Ten fakt dotyczy pacjentów z otyłością olbrzymią, czyli takich, których indeks masy ciała BMI przekracza 40 kg/m2. Dla takich ludzi często jedynym ratunkiem jest zabieg operacyjny, mający na celu zmniejszenie objętości żołądka. 

Według dostępnych źródeł pierwsza operacja z zakresu chirurgii bariatrycznej miała miejsce na początku lat pięćdziesiątych XX wieku, zaś pierwsze laparoskopowe operacje zmniejszające objętość żołądka datowane są na lata dziewięćdziesiąte XX wieku i powszechnie określane są przełomem w dziedzinie chirurgii bariatrycznej.

Rękawowa resekcja żołądka po raz pierwszy wykonana została w 1988 roku, a opisana została w 1993 roku i kilka lat później zrealizowana na sali operacyjnej w technice laparoskopowej jako jeden z etapów dwuetapowego leczenia otyłości olbrzymiej. Pierwszy taki zabieg w Polsce miał miejsce w 2003 roku.

Wskazania i kwalifikacja do operacji bariatrycznej

Wskazania do laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka są takie jak typowe wskazania do operacyjnego leczenia otyłości i jest to przede wszystkim BMI pacjenta przekraczające 40 kg/m2, kiedy to leczenie zachowawcze nie przyniosło pożądanych efektów lub mieszczące się w przedziale 35‑40 kg/m2, kiedy otyłości towarzyszą inne choroby towarzyszące, tj. cukrzyca, nadciśnienie, czy bezdech senny.

Najczęstsze wskazania do zabiegu obejmują:

• BMI powyżej 40 kg/m² bez chorób współistniejących
• BMI 35–40 kg/m² z chorobami współistniejącymi
• Brak efektów po leczeniu zachowawczym
• Nieskuteczność opaski żołądkowej
• Brak możliwości regularnych wizyt kontrolnych

Ponadto wykonanie laparoskopowej resekcji żołądka zalecane jest pacjentom, u których wcześniejsze leczenie przy zastosowaniu regulowanej opaski żołądkowej nie przyniosło oczekiwanych efektów oraz tym, którzy nie chcą lub nie są w stanie stawiać się na kontrolne wizyty w gabinecie chirurgicznym.

Przeciwwskazaniami do przeprowadzenia zabiegu są między innymi: niekontrolowane choroby psychiczne, uzależnienia od alkoholu lub narkotyków, brak zgody pacjenta na długofalową współpracę oraz niezdolność do zmiany stylu życia. Przed zakwalifikowaniem do operacji konieczna jest wnikliwa konsultacja z zespołem specjalistów, w tym chirurgiem bariatrycznym, psychologiem i dietetykiem klinicznym.

Rola zespołu interdyscyplinarnego

Proces kwalifikacji do zabiegu bariatrycznego obejmuje nie tylko ocenę wskaźników medycznych, ale także przygotowanie psychologiczne i edukacyjne pacjenta. Niezbędna jest współpraca z psychodietetykiem, który wspiera pacjenta w utrzymaniu nowych nawyków żywieniowych po operacji.

Laparoskopowa resekcja żołądka – technika i przebieg

Obecnie technika laparoskopowa jest preferowaną wśród zabiegów bariatrycznych, zgodnie z dostępnymi danymi w naszym kraju rocznie operowanych jest 800‑1200 pacjentów, z czego 80% zabiegów przeprowadzanych jest właśnie metodą laparoskopową.

Niestety według bariatrów jest to zdecydowanie za mało, gdyż ze wskazaniami do leczenia chirurgicznego jest około 800 tys. pacjentów. W 2011 roku w Polsce zoperowano 516 pacjentów metodą rękawowej resekcji żołądka techniką laparoskopową, co wskazuje na jej największą popularność wśród wszystkich zabiegów bariatrycznych w naszym kraju.

Dla porównania w Stanach Zjednoczonych rocznie przeprowadzanych jest około 200 tys. operacji bariatrycznych, z czego aż 95% techniką laparoskopową. Laparoskopowa resekcja żołądka należy do najpopularniejszych zabiegów w USA. Dane z 2013 roku mówią, że na 179 000 wszystkich zabiegów bariatrycznych aż 42,1% stanowiła laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka.

Opis procedury

Rękawowa (mankietowa) resekcja żołądka polega na usunięciu ponad 2/3 powiększonego żołądka i pozostawienia jedynie jego niewielkiego fragmentu. Cała procedura zmniejszania powierzchni chłonnej żołądka przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. W artykule „Pokonać otyłość” opublikowanym na portalu wyborcza.pl prof. Rogula tłumaczy istotę zabiegów bariatrycznych:

Z powodu zmniejszonego żołądka pacjent nie jest w stanie wiele zjeść, a w dodatku wyraźnie spada mu apetyt, bo pobudzający go hormon, grelina, wytwarzany jest właśnie w tej części żołądka, którą wyłączyliśmy… Dodatkowo pokarm omija półtorametrowy odcinek jelita cienkiego, w którym w normalnych warunkach odbywa się zasadnicza część procesu trawienia. Dzięki temu jest on słabiej wchłaniany i do organizmu trafia wyraźnie mniej kalorii.

Porównanie metod bariatrycznych

Choć rękawowa resekcja żołądka cieszy się największą popularnością, nie jest jedyną metodą operacyjnego leczenia otyłości. Wciąż wykonywane są także by-passy żołądkowe czy implantacja balonów wewnątrzżołądkowych. Wybór konkretnej metody zależy od stanu zdrowia pacjenta, jego BMI oraz chorób współistniejących.

Efekty i ryzyko operacji bariatrycznych

Według wielu przeprowadzonych badań laparoskopowe leczenie otyłości olbrzymiej cechuje się bardzo wysoką skutecznością, a jej ryzyko zbliżone jest do ryzyka w trakcie innych, mniejszych operacji laparoskopowych, takich jak laparoskopowa cholecystektomia. Dzięki rękawowej resekcji żołądka pacjent może pozbyć się nawet ok. 60% nadprogramowych kg. Ponadto jak mówią badania naukowe  zabiegi bariatryczne mają korzystny wpływ na lepszą kontrolę takich schorzeń jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, czy zespół bezdechu sennego.

Potencjalne korzyści po zabiegu:

• Redukcja masy ciała o 50–60% nadwagi
• Poprawa kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą
• Obniżenie ciśnienia tętniczego
• Zmniejszenie objawów zespołu bezdechu sennego
• Poprawa jakości życia i samopoczucia

W ostatnich latach pojawiły się również doniesienia wskazujące na długoterminową poprawę jakości życia po operacji – pacjenci odnotowują poprawę nastroju, zwiększenie aktywności zawodowej oraz zmniejszenie objawów depresji. Istnieją też przesłanki sugerujące, że zabiegi bariatryczne mogą wpływać na zmniejszenie ryzyka rozwoju niektórych nowotworów związanych z otyłością, m.in. raka trzustki i jelita grubego, choć potrzebne są dalsze badania w tym zakresie.

Z drugiej strony, coraz więcej uwagi poświęca się potrzebie systematycznego monitorowania pacjentów po operacji. Braki w suplementacji witamin, zaburzenia wchłaniania żelaza czy witaminy B12, a także ryzyko efektu jo-jo wymagają współpracy z dietetykiem i lekarzem prowadzącym przez wiele miesięcy po zabiegu.