Wskazania do operacji guza tarczycy

Guzy tarczycy to ogniskowe zmiany gruczołu (lite lub torbielowate), które mogą występować w formie pojedynczej lub mnogiej, tworząc tzw. wole. Wykrywane są częściej u kobiet. Czynniki powstawania guzów tarczycy nie są jednoznacznie określone. Wśród prawdopodobnych przyczyn wskazuje się predyspozycje genetyczne, niedobór jodu w diecie oraz chorobę Hashimoto.

Większość guzków tarczycy to zmiany o charakterze łagodnym, niespełna 5% z nich stanowi nowotwór złośliwy.

Zmiany łagodne zwykle rosną powoli, bywają torbielowate lub gąbczaste i nie naciekają okolicznych tkanek. Z kolei guzy złośliwe mogą powiększać się szybciej, mieć twardą, nieruchomą konsystencję oraz zajmować węzły chłonne szyi. Ostateczne rozróżnienie między zmianą łagodną a rakiem wymaga jednak odpowiedniej diagnostyki obrazowej i cytologicznej.

Objawy guzków tarczycy

Guzy gruczołu tarczowego są zazwyczaj niewielkich rozmiarów i nie powodują większych dolegliwości. Rozpoznanie najczęściej następuje przypadkowo w trakcie badania palpacyjnego lub podczas badania USG tarczycy. Większe guzy mogą zacząć uciskać pobliskie narządy (przełyk i tchawicę), powodując kłopoty z połykaniem czy oddychaniem.

Rzadko występującymi objawami są chrypka oraz ból promieniujący od gruczołu tarczycowego do uszu. Oprócz wyżej opisanych objawów miejscowych występują również dolegliwości związane z zaburzeniem produkcji hormonów tarczycy (tzw. guzki autonomiczne). Polegają one na wytwarzaniu przez guzki nadmiernej ilości hormonów poza kontrolą organizmu, co prowadzi do objawów nadczynności tarczycy.

Z kolei w przypadku powstania guzków w trakcie choroby Hashimoto głównym objawem może być niedoczynność gruczołu tarczycowego. Do objawów, które mogą sugerować nowotwór złośliwy tarczycy, należą zwłaszcza twardy, nieruchomy guzek szyi i szybkie jego powiększanie się, utrzymująca się chrypka lub porażenie struny głosowej, niebolesne powiększenie węzłów chłonnych szyi, nasilające się trudności w połykaniu i oddychaniu.

Rzadziej mogą występować ból szyi promieniujący do ucha. W raku rdzeniastym tarczycy (rzadkim) zdarza się, że pojawiają się biegunki lub napadowe zaczerwienienia skóry; są to objawy nieswoiste i nie występują u wszystkich chorych.

Diagnostyka guzków tarczycy

Przebieg diagnostyczny oraz rozpoznanie stawiane są przez tak zwanego lekarza od tarczycy, czyli endokrynologa. Specjalista dokonuje badania podmiotowego (wywiad) i przedmiotowego pacjenta (badanie fizykalne).

Najczęstsze badania hormonalne tarczycy:

• stężenie TSH we krwi,
• wolne hormony gruczołu tarczycowego (FT4 i FT3).

Badania obrazowe: USG tarczycy i elastografia

Konieczne jest także wykonanie badania obrazowego USG. Pozwala ono określić dokładny rozmiar oraz cechy guzka. Na podstawie badania USG nie jest jednak możliwe jednoznaczne rozpoznanie złośliwości zmiany. Szczególną uwagę mogą budzić guzki hipoechogeniczne o nieregularnym zarysie, z widocznymi mikrozwapnieniami oraz o zwiększonym przepływie krwi. Za szczególnie podejrzane uważa się też zmiany o kształcie „wyższym niż szerszym”, z cechami naciekania poza tarczycę lub z towarzyszącymi nieprawidłowymi węzłami chłonnymi szyi.

Za łagodne częściej przemawiają cechy takie jak obraz gąbczasty (spongiform) lub torbiel o treści płynowej. Nowoczesne metody diagnostyczne, takie jak elastografia, pozwalają na jeszcze dokładniejszą ocenę ryzyka złośliwości guzów. Metoda ta mierzy twardość tkanki, co może pomóc w różnicowaniu między zmianami łagodnymi a potencjalnie złośliwymi.

Niemniej jednak, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) pozostaje złotym standardem w diagnostyce guzów tarczycy.

Biopsja BAC i scyntygrafia

Badanie BAC – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa polega na nakłuciu i pobraniu komórek guza pod kontrolą USG oraz określeniu jego dokładnej struktury poprzez badanie cytologiczne. Według badań BAC większość zmian ogniskowych tarczycy ma charakter łagodny, około 5% z nich to nowotwór złośliwy. Ponadto u niektórych pacjentów wykonywana jest scyntygrafia tarczycy, która pomaga w ocenie funkcji tarczycy i określa, które części gruczołu są nadczynne.

Guzki hiperfunkcjonujące w scyntygrafii (tzw. „gorące”) są bardzo rzadko złośliwe.

Testy molekularne i badania genetyczne

Badania genetyczne i molekularne mogą uzupełniać diagnostykę w wybranych sytuacjach. Testy molekularne wykonywane z materiału BAC bywają pomocne przy niejednoznacznym wyniku cytologii (np. kategorie pośrednie), ponieważ wykrycie określonych zmian (np. mutacji BRAF, RAS, zaburzeń w genach RET/PTC, PAX8/PPARG czy promotora TERT) zwiększa prawdopodobieństwo złośliwości i może przemawiać za leczeniem operacyjnym.

Z kolei brak zmian wysokiego ryzyka może umożliwić bezpieczną obserwację zamiast natychmiastowej operacji. Testy te nie zastępują BAC, a decyzję o ich zleceniu podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę dostępność i sytuację kliniczną.

Badania genetyczne w predykcji ryzyka raka tarczycy (badania germinalne) rozważa się głównie, gdy istnieje podejrzenie rodzinnej predyspozycji do nowotworów:

U wszystkich chorych z rakiem rdzeniastym tarczycy oraz u ich krewnych I stopnia zaleca się badanie genu RET (w kierunku zespołu MEN2) -  wynik wpływa m.in. na planowanie leczenia i nadzoru, a u nosicieli wysokiego ryzyka może skutkować profilaktycznym leczeniem chirurgicznym zgodnie z zaleceniami specjalistycznymi,

W rodzinach z licznymi przypadkami raka tarczycy lub z cechami zespołów genetycznych (np. mutacje w PTEN – zespół Cowdena, APC – polipowatość rodzinna, DICER1, niektóre mutacje SDHx) wskazane jest poradnictwo genetyczne i rozważenie panelowych badań genów predysponujących,

Rutynowe badania genetyczne u osób z przypadkowo wykrytym guzkiem, bez obciążającego wywiadu rodzinnego lub klinicznych cech zespołu, nie są standardowo zalecane.

Wskazania do operacji guza tarczycy

Leczenie guzków tarczycy jest zróżnicowane i zależy od charakteru zmiany. Guzy, które nie przekraczają 1 cm, nie powodują dolegliwości oraz nie mają cech nowotworowych, wymagają jedynie okresowej kontroli – zwykle po 12 miesiącach wykonuje się badanie USG tarczycy w celu sprawdzenia wielkości guza.

W terapii zapobiegawczej stosuje się środki farmakologiczne, jednak rutynowa terapia supresyjna L-tyroksyną w guzkach łagodnych nie jest obecnie powszechnie zalecana ze względu na możliwe działania niepożądane - decyzję podejmuje lekarz. Guzy o wielkości około 3 cm często wymagają rozważenia leczenia operacyjnego ze względu na ryzyko objawów uciskowych lub niepokojące cechy w badaniach.

Ostateczną decyzję podejmuje specjalista na podstawie całości obrazu klinicznego (w tym cytologii i USG). Radykalnymi metodami leczenia są podawanie jodu promieniotwórczego oraz zabieg operacyjny – dobierane indywidualnie.

Leczenie chirurgiczne jako opcja terapeutyczna

Leczenie chirurgiczne rozważa się w przypadku zmian ogniskowych tarczycy o dużych rozmiarach. Względnym wskazaniem do operacji guza tarczycy jest ucisk struktur, mogący powodować zaburzenia w oddychaniu lub połykaniu. Zabieg może obejmować wycięcie jednego płata tarczycy z guzkiem (tzw. lobektomię) lub zupełne wycięcie gruczołu.

W przypadku guza o charakterze złośliwym zakres operacji zależy od typu i zaawansowania choroby – u chorych niskiego ryzyka (np. niewielkie, ograniczone do tarczycy raki zróżnicowane) często wystarcza lobektomia, natomiast w przypadkach bardziej zaawansowanych zwykle zaleca się całkowite usunięcie tarczycy, a przy zajęciu węzłów chłonnych – także odpowiedni zakres limfadenektomii.

Operacja tarczycy – leczenie pooperacyjne

Skuteczność leczenia raka tarczycy w Polsce jest dość wysoka, o czym świadczy wypowiedź pani profesor Barbary Jarząb:

„Polska ma świetne wyniki leczenia raka tarczycy, lepsze niż w Europie, a porównywalne z USA.” Ponadto profesor Jarząb zaznacza, że po 10 latach od operacji odsetek chorych pozostających w dobrej formie sięga 95%.

Po operacji pacjenci często muszą rozpocząć leczenie suplementacyjne w postaci hormonów tarczycowych. Regularne kontrole poziomu TSH oraz badania USG są kluczowe w ocenie skuteczności terapii i wykryciu ewentualnych nawrotów. U chorych na raki zróżnicowane (np. brodawkowaty, pęcherzykowy) w wybranych sytuacjach stosuje się terapię jodem promieniotwórczym oraz monitoruje stężenie tyreoglobuliny.

W raku rdzeniastym do monitorowania służą kalcytonina i CEA, ponieważ ich podwyższone stężenia we krwi mogą świadczyć o aktywności choroby, nawrocie lub obecności przerzutów, a ich regularna kontrola pozwala ocenić skuteczność leczenia.

Rehabilitacja głosu i opieka fizjoterapeutyczna mogą być potrzebne w przypadku uszkodzenia nerwów krtaniowych podczas zabiegu.