Artroskopowa korekcja niestabilności barku

Bark jest strukturą składającą się z kilku połączeń stawowych i stawowo‑mięśniowych. Najważniejszy z nich, staw ramienny, tworzy wąska panewka łopatki poszerzona chrzęstnym obrąbkiem stawowym oraz głowa kości ramiennej. Stabilizowany jest przez więzadła, mięśnie i torebkę stawową. Dzięki swojej budowie staw ma bardzo dużą ruchomość. Stąd też większe jest ryzyko jego uszkodzenia.

Zwichnięcie stawu barkowego wg prof. Leszka Romanowskiego, kierownika Katedry i Kliniki Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki UM w Poznaniu, stanowi 45% wszystkich zwichnięć kończyny górnej. Dochodzi do nich najczęściej na skutek urazów, takich jak upadek z podparciem się na ręce, wypadek na motocyklu czy mocne, bezpośrednie uderzenie w bark. Na objawy niestabilności barku często narzekają również sportowcy, wykonujący obszerną pracę w stawie barkowym, np. pływacy, siatkarze, piłkarze ręczni czy tenisiści.

Niestabilność barku może być ostra - obejmuje ona wszelkie urazy i zwichnięcia. W zależności od kierunku przemieszczenia się głowy kości ramiennej wyróżnia się zwichnięcie przednie, tylne, dolne i górne. W trakcie badania charakterystyczna jest trudność w wykonywaniu ruchów i silny ból przy dotyku miejsca uszkodzonego, nasilający się w trakcie próby wykonania ruchu. Pacjent chcąc chronić staw przymusowo utrzymuje rękę w pozycji jak najmniej bolesnej.

Przyczyny przewlekłej niestabilności barku

• Wrodzona – np. na skutek nie rozwinięcia panewki stawu barkowego
• Urazowa – gdy dochodzi do trwałego uszkodzenia struktur stabilizujących staw (np. oderwanie obrąbka) lub powtarzalnych, wielokrotnych zwichnięć
• Nieurazowa – spowodowana wiotkością struktur stawowych – więzadeł i torebki stawowej

W trakcie badania lekarskiego lekarz wykonuje testy badające stabilność stawu, m.in. test szuflady, test obrony lub test rowka. Może zalecić dodatkowe wykonanie zdjęcia rentgenowskiego RTG pokazującego stan kostno-stawowy, badania ultrasonograficznego UGS lub rezonansu magnetycznego MRI, które zobrazują możliwe uszkodzenia więzadeł, obrąbka, ścięgien i mięśni.

Objawy i diagnostyka niestabilności barku

Typowymi objawami przewlekłej niestabilności barku są powtarzające się uczucia "wypadania" barku z panewki, ból przy unoszeniu ręki oraz ograniczenie zakresu ruchu. Niektóre osoby mogą doświadczać charakterystycznego kliknięcia lub przeskakiwania w stawie, co może sugerować uszkodzenie obrąbka stawowego.

Nowoczesne metody diagnostyczne pozwalają na bardziej precyzyjne wykrycie źródła niestabilności. W ostatnich latach coraz częściej wykorzystuje się rezonans magnetyczny z kontrastem (artro-MRI), który pozwala dokładniej ocenić uszkodzenia tkanek miękkich, w tym obrąbka i więzadeł. Ponadto rośnie znaczenie dynamicznego badania ultrasonograficznego, umożliwiającego ocenę pracy stawu w czasie rzeczywistym.

Leczenie zachowawcze i operacyjne zwichnięcia barku

W przypadku niewielkiego, jednorazowego incydentu zwichnięcia barku lub w niestabilności nieurazowej zalecana jest intensywna rehabilitacja, w trakcie której wzmacniane są mięśnie odpowiadające za stabilność obręczy barkowej. Jeżeli mimo to pacjent czuje, że bark jest niestabilny i niepewny w ruchach bądź dochodzi do powtórnych zwichnięć, konieczny będzie zabieg operacyjny, który może być przeprowadzony metodą otwartą lub artroskopową.

W ostatnich rekomendacjach Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Barku i Łokcia (ASES) podkreślono, że szybka decyzja o leczeniu operacyjnym po pierwszym zwichnięciu u młodych, aktywnych pacjentów może znacząco zmniejszyć ryzyko nawrotów oraz rozwoju zmian zwyrodnieniowych stawu barkowego w przyszłości.

Artroskopowe leczenie niestabilności barku

Artroskopia jest obecnie najczęściej wybieraną metodą leczenia niestabilności stawu barkowego. Dzięki temu, że jest dokładna, mało inwazyjna i nie wymaga unieruchomienia w gipsie po zabiegu, daje możliwość szybszego rozpoczęcia rehabilitacji, a co za tym idzie, powrotu do normalnego życia.

W trakcie zabiegu artroskopowego stawu barkowego pacjent najczęściej jest w pełni znieczulony. Lekarz wykonuje dwa niewielkie nacięcia w okolicy barku. Następnie wprowadza przez nie elastyczne, światłowodowe rurki z kamerką oraz mininarzędziami chirurgicznymi, którymi będzie operował wewnątrz stawu.

Najczęściej wykonywane procedury artroskopowe

W trakcie artroskopii stawu barkowego lekarz może wykonać:

• Reinsercję obrąbka w uszkodzeniu typu Bankarta, czyli przymocowanie oderwanego obrąbka stawowego za pomocą szwów, kotwic i dodatkowemu ukrwieniu go z kości
• Repozycję i stabilizację obrąbka stawowego za pomocą kotwic w uszkodzeniu typu SLAP (Superior Labrum from Anterior to Posterior), czyli w uszkodzeniu części górnej obrąbka przy przyczepie m.dwugłowego ramienia
• Rekonstrukcję uszkodzonego stożka rotatorów – wymaga wykonania od 3-5 nacięć i stosowana jest w świeżych uszkodzeniach
• Stabilizację stawu barkowo – obojczykowego z odtworzeniem więzadła kruczo – obojczykowego, np. z użyciem systemu TightRope
• Marszczenie torebki stawowej - obkurczenie rozluźnionej tkanki torebki stawowej stawu barkowego

Rehabilitacja i powrót do aktywności

Zabieg artroskopowego leczenia niestabilności barku trwa zazwyczaj około 1 godziny. Bark najczęściej unieruchamiany jest w ortezie/temblaku na czas 2–4 tygodni. Pacjent nie będzie miał możliwości prowadzenia samochodu do czasu uzyskania potrzebnego do jazdy zakresu ruchu. Lekarz decyduje o rozpoczęciu ćwiczeń i zdjęciu ortezy. W trakcie rehabilitacji bardzo ważna jest terapia zwiększająca bezbolesny zakres ruchu oraz ćwiczenia zwiększające stabilność, kontrolę i siłę mięśni obręczy barkowej.

Do pracy, w której operowany bark nie będzie zbyt absorbowany można wrócić po 2–3 miesiącach. Przy cięższej pracy fizycznej czas ten wydłuża się do 4–5 miesięcy. Zaś sportowcy, którzy są narażeni na intensywną pracę obręczy barkowej do treningów mogą wrócić w czasie od 4 do 6 miesięcy (zależy to od rodzaju wykonanego zabiegu).

W ostatnich latach pojawiły się również nowoczesne techniki biologicznego wsparcia gojenia, takie jak zastosowanie osocza bogatopłytkowego (PRP) czy przeszczepów biologicznych wzmacniających obrąbek i torebkę stawową. Choć nadal są przedmiotem badań, ich skuteczność w niektórych przypadkach wydaje się obiecująca.

Specjaliści i skuteczność leczenia artroskopowego

W Polsce możemy pochwalić się wybitnymi specjalistami w dziedzinie ortopedii i traumatologii, którzy czynnie uczestniczą w wielu kongresach i sympozjach naukowych na świecie, przedstawiając tam swoje doświadczenia i dokonania.

W czasopiśmie Sports Medicine and Arthroscopy Review przedstawiono wyniki artroskopowego leczenia niestabilności barku u 450 pacjentów. Pozytywne wyniki uzyskano u 93% osób operowanych. Odzyskano stabilność, zakres ruchu, normalną siłę i funkcję barku. Potwierdzono również, że dla sportowców z niestabilnością barku, zabieg operacyjny jest najlepszą opcją umożliwiającą powrót do sportu.

W badaniach przedstawionych w 2013 r. w czasopiśmie American Orthopaedic Society for Sports Medicine dr Ryan P. Donegan, z Dartmouth‑Hitchcock Medical Center w Lebanon zauważył, że zwichnięcia barku są jednym z najczęstszych problemów ortopedycznych. A jego badania pokazały, że po rozważeniu wszystkich opcji, operacja barku ma korzystny wpływ zarówno na proces rekonwalescencji jak i na stan portfela pacjenta, gdyż znacznie zmniejsza ryzyko ponownego zwichnięcia stawu.