Operacje i leczenie jaskry

Jaskra stanowi jedną z najpoważniejszych chorób oczu. Choć jest znana okulistom już od ponad 150 lat, nauka do dziś nie potrafi precyzyjnie określić przyczyn jej powstawania. Według nowszych analiz epidemiologicznych na jaskrę chorowało na świecie ponad 76 milionów osób około 2020 roku, a liczba ta może wzrosnąć do ponad 110 milionów do 2040 roku.

Jaskra pozostaje najczęstszą przyczyną nieodwracalnej ślepoty i szacuje się, że odpowiada za kilka milionów przypadków całkowitej utraty wzroku na świecie. W Polsce chorują setki tysięcy osób – wielu pacjentów nie wie o chorobie, ponieważ przez długi czas przebiega bezobjawowo. Wczesne wykrycie i systematyczne leczenie znacząco zmniejszają ryzyko utraty widzenia.

Przyczyny i rodzaje jaskry

Przyczyną choroby jest wzrost ciśnienia w gałce ocznej, która wypełniona jest cieczą, w normalnych warunkach wydostającą się na zewnątrz gałki w miejscu zwanym kątem przesączania. Jeśli na jej drodze znajduje się przeszkoda, ciecz gromadzi się w oku; wzrasta wówczas jej ciśnienie oraz ucisk na nerw wzrokowy, który w konsekwencji zanika.

Choć podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (presja wewnątrzgałkowa) jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka, u części chorych dochodzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego mimo prawidłowych wartości pomiarów – to tzw. jaskra normalnego ciśnienia. Dlatego rozpoznanie i ocena ryzyka opierają się na całokształcie badań, a nie wyłącznie na jednym pomiarze.

Jaskra występuje w dwóch odmianach: z zamkniętym oraz otwartym kątem przesączania. W przypadku jaskry z zamkniętym kątem przesączania gromadzący się w gałce ocznej płyn jest przyczyną silnego, promieniującego bólu oka i oczodołu, któremu często towarzyszą wymioty oraz podwyższona temperatura.

Chory z reguły szybko trafia do lekarza, dzięki czemu możliwe jest podjęcie leczenia. Niestety, drugi typ choroby, stanowiący ponad 80% wszystkich przypadków jaskry, przebiega na ogół bezobjawowo, a pacjenci do lekarza zgłaszają się, gdy nerw wzrokowy jest już niemal całkowicie zniszczony. Regularne badanie wzroku i pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego są kluczowe dla wczesnego wykrycia choroby.

Objawy, czynniki ryzyka i diagnostyka jaskry

Jaskra jest chorobą szczególnie groźną, gdyż jej objawy często przez długi czas pozostają niezauważalne, zaś sama choroba rozwija się w ukryciu nawet 15–20 lat. Zdrowe oko może rekompensować zawężanie się pola widzenia w oku chorym, co sprawia, że osoba cierpiąca na jaskrę często nie wie, że jest chora.

Wielu pacjentów zgłasza się na leczenie dopiero wtedy, gdy niemal całkowicie utracą wzrok w jednym oku. Warto też wiedzieć, że jest to choroba dziedziczna – ryzyko zachorowania wzrasta, jeśli ktoś w naszej rodzinie zmagał lub zmaga się z tym problemem.

Wśród czynników ryzyka wymienia się też wiek powyżej 40. roku życia, wady wzroku znacznego stopnia oraz choroby kardiologiczne, takie jak nadciśnienie tętnicze. Znaczenie mają także m.in. długotrwała terapia steroidami, migreny, cienka rogówka, cukrzyca oraz niska perfuzja naczyniowa nerwu wzrokowego.

Badania w kierunku jaskry

Regularne kontrole u okulisty zwiększają szansę na wykrycie jaskry we wczesnym stadium i ochronę widzenia. Częstotliwość wizyt ustala lekarz indywidualnie (częściej przy obecności czynników ryzyka lub po 40. roku życia).

W diagnostyce i monitorowaniu wykorzystuje się m.in.:

• pomiar ciśnienia/presji wewnątrzgałkowej (tonometria),
• ocenę tarczy nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych siatkówki, w tym badania obrazowe OCT (optyczna koherentna tomografia) oraz HRT (Heidelberg Retina Tomograph),
• badanie wzroku z oceną pola widzenia (perymetria),
• gonioskopię (ocena kąta przesączania) i pachymetrię (pomiar grubości rogówki).

Leczenie jaskry – krople, laser i operacje

Leczenie jaskry ma na celu osiągnięcie i utrzymanie bezpiecznego ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz ochronę nerwu wzrokowego; wybór metody zależy od typu i zaawansowania choroby.

Leczenie farmakologiczne

Jaskra jest chorobą nieuleczalną, a podejmowane metody jej leczenia mogą jedynie powstrzymać postęp choroby, nie są natomiast w stanie cofnąć już poczynionych w strukturze nerwu zniszczeń. W przypadku jaskry w początkowym stadium stosuje się przede wszystkim leczenie farmakologiczne.

Leczenie to polega na podawaniu leków (głównie w postaci kropli na jaskrę do oczu) zmniejszających produkcję cieczy wodnistej w gałce ocznej lub ułatwiających jej odpływ. Celem terapii jest osiągnięcie tzw. docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, dobranego indywidualnie do stopnia uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Skuteczność leczenia zależy także od systematycznego stosowania kropli oraz prawidłowej techniki ich aplikacji.

Laseroterapia w jaskrze

Jeśli preparaty farmakologiczne nie przynoszą pożądanych efektów, przeprowadza się także zabiegi laserowe, pomagające usprawnić odpływ cieczy z gałki ocznej.

Wśród zabiegów laserowych znajdują się:

• Trabekuloplastyka - ma na celu rozszerzenie i udrożnienie kanałów odpływowych, przez które ciecz wodnista może swobodnie odpływać z gałki ocznej, obniżając w ten sposób ciśnienie wewnątrzgałkowe.

• Irydotomia laserowa - polega na wycięciu w obwodowej części tęczówki niewielkiego otworu, ułatwiającego odpływ cieczy. Ten zabieg najczęściej stosuje się u osób po ostrym ataku jaskry, u których nie udało się obniżyć ciśnienia płynu w gałce ocznej w ciągu pierwszych kilku godzin po ataku.

Operacje przeciwjaskrowe

W wielu przypadkach stosuje się także chirurgiczne metody leczenia jaskry. Operacje przeprowadzane są zazwyczaj wtedy, gdy leczenie farmakologiczne i laserowe nie zahamowało postępu uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Najczęstszymi wykonywanymi zabiegami chirurgicznymi są:

• Trabekulektomia - chirurg wykonuje niewielkie nacięcie w rogówce, a następnie usuwa fragment tkanki zwanej trabekulum. Trabekulum to delikatna siatkowata struktura w kącie przesączania oka, przez którą przepływa ciecz wodnista. Usunięcie tej tkanki tworzy nowy otwór odpływowy dla cieczy wodnistej, umożliwiając jej swobodny odpływ z gałki ocznej.

• Irydektomia - to chirurgiczne usunięcie fragmentu tęczówki oka. Jest to procedura stosowana głównie w przypadku jaskry zamkniętego kąta przesączania, gdzie celem jest stworzenie nowego otworu w tęczówce, który umożliwi przepływ cieczy wodnistej z tylnej do przedniej komory oka.

• Głęboka sklerektomia - chirurg wykonuje niewielkie nacięcie w twardówce, po czym delikatnie usuwa część zewnętrznej warstwy białka oka, zwanej sklerą. Następnie tworzy się przestrzeń pod sklerą, gdzie ciecz wodnista może swobodnie odpływać. Często stosuje się dodatkowo wszczepienie materiału umożliwiającego dalszy odpływ cieczy, takiego jak specjalne implanty lub płatki kolagenowe.

MIGS – małoinwazyjne metody

MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) – małoinwazyjna chirurgia jaskry to coraz szerzej stosowana grupa technik przeznaczonych głównie dla chorych z wczesną i umiarkowaną jaskrą otwartego kąta, często łączonych z operacją zaćmy. Charakteryzują się mniejszą inwazyjnością, krótszą rekonwalescencją i korzystnym profilem bezpieczeństwa. Zwykle mniejszym obniżeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego niż w klasycznych operacjach.

Przykłady rozwiązań MIGS:

• mikroimplanty i stenty trabekularne (np. iStent, Hydrus) poprawiające odpływ przez beleczkowanie do kanału Schlemma,

• ab interno goniotomia/ab interno trabekulotomia (np. narzędzia typu KDB, Trabectome) – udrażnianie beleczkowania od strony przedniej komory,

• procedury kanaloplastyki i 360° kateteryzacji kanału Schlemma (urządzenia zintegrowane),

• implanty podspojówkowe żelowe o kontrolowanym odpływie (np. XEN) tworzące alternatywną drogę odpływu.

Dobór metody MIGS zależy od typu jaskry, oczekiwanego docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz współistniejącej zaćmy. O kwalifikacji decyduje okulista po analizie wyników badań (w tym OCT/HRT, pola widzenia i gonioskopii).

Implant ExPress i zastawki

Najnowszą procedurą, stosowaną w chirurgii jaskry, jest zabieg wszczepienia miniaturowego implantu ExPress, który implantowany jest pod spojówkę lub pod płatek twardówki. Podobnie jak trabekulektomia, implant ułatwia odpływ płynu wewnątrzgałkowego i tym samym obniża ciśnienie w oku.

W ofercie niektórych klinik znajdują się także zabiegi z użyciem zastawek okulistycznych (Ahmeda lub Baerveldta), wykonywane zwykle w przypadku ciężkich postaci jaskry.

Życie z jaskrą – zalecenia

Jakość życia z jaskrą zależy nie tylko od doboru terapii, ale też od codziennego wsparcia i monitorowania.

Wsparcie codziennego funkcjonowania pacjentów z jaskrą:

• regularne wizyty kontrolne i przestrzeganie zaleceń (przypomnienia o kroplach, prawidłowa technika zakraplania, konsultacja w razie działań niepożądanych),

• dobre oświetlenie i utrzymywanie wysokiego kontrastu w otoczeniu domowym,

• rehabilitacja widzenia i pomoce optyczne przy ubytkach pola widzenia,

• omówienie bezpieczeństwa prowadzenia pojazdów oraz pracy wymagającej widzenia peryferyjnego,

• wsparcie psychologiczne i edukacja pacjenta oraz bliskich.

Współpraca z lekarzem pozwala ustalić indywidualny plan leczenia i kontroli, który minimalizuje ryzyko progresji i pomaga utrzymać aktywność zawodową i społeczną.

Nowe terapie i badania nad jaskrą

Trwają intensywne prace nad rozwiązaniami, które mogą w przyszłości uzupełniać standardowe postępowanie. Poniżej przedstawiono wybrane kierunki badań, które są w fazie eksperymentalnej lub wczesnych badań klinicznych.

Nowatorskie metody w leczeniu jaskry

Soczewki kontaktowe są coraz częściej wybierane przez pacjentów jako metoda korygowania wad wzroku. Okazuje się jednak, że mogą one służyć nie tylko temu celowi. Amerykańscy uczeni postanowili sprawdzić, czy istnieje możliwość opracowania soczewek, które mogłyby być stosowane do farmakologicznego leczenia jaskry.

Skonstruowane zostały specjalne soczewki, które zawierały polimery oraz substancję leczniczą – latanoprost. Budowa tych struktur została tak zaplanowana, by w żaden sposób nie zaburzały one widzenia. Badania przeprowadzone zostały na małpach cierpiących na jaskrę.

Badane ssaki podzielono na trzy grupy: jednym podawano lek w postaci klasycznych kropel, u drugich zastosowano soczewki z niską dawką leku, u trzecich skorzystano z kolei z soczewek z wysoką dawką latanoprostu.

Rezultaty terapii oceniano poprzez analizę stopnia spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego. Najlepsze efekty uzyskano w grupie małp korzystających z soczewek zawierających wysoką dawkę leku (w dwóch pozostałych rezultaty były podobne).

Bostońscy badacze planują kolejne badania przeprowadzać już na ludziach. Możliwość zastosowania soczewek kontaktowych w leczeniu jaskry z pewnością ułatwiłaby życie pacjentom. Dzięki temu, że lek jest z soczewki równomiernie uwalniany, wystarczająca jest wymiana soczewki raz w miesiącu.

Dodatkowo – jak przekonują wyniki prac naukowców – przy użyciu soczewek można uzyskać lepsze rezultaty niż przy stosowaniu leczniczych kropel. Należy jednak podkreślić, że to rozwiązanie pozostaje w fazie badań i nie stanowi obecnie standardu leczenia jaskry.

Innowacyjne terapie genowe i ich potencjał

Nadzieję niosą wyniki badań naukowców z Uniwersytetu Stanforda, którym udało się odbudować 5% neuronów składających się na nerw wzrokowy u myszy. Sukces ten osiągnięto w wyniku połączenia terapii genowej ze zmuszaniem chorego oka do wytężonej pracy (pokazywanie myszy przesuwającej się czarno-białej kratki i czasowe zasłanianie zdrowego oka).

Dotychczas uważano, że nerwy nie mają zdolności do regeneracji. Osiągnięcie, jakim jest 5% odbudowanych neuronów nerwu wzrokowego, nie daje myszom możliwości orientowania się w terenie, jednak jest ogromnym sukcesem.

Odbudowanie nerwu na całej długości, pomiędzy gałką oczną a mózgiem, daje nadzieję osobom, które utraciły wzrok w wyniku jaskry. Dodatkowo zdolność odbudowywania nerwów mogłaby zostać wykorzystana w leczeniu uszkodzeń rdzenia kręgowego czy chorób neurologicznych.

Trzeba zaznaczyć, że obecnie nie ma zatwierdzonych terapii genowych dla jaskry u ludzi – to kierunek intensywnych badań przedklinicznych i klinicznych.