Endoprotezoplastyka cementowa stawu biodrowego

Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego to wymiana jego składowych (głowy oraz panewki) na elementy sztuczne, zwane implantami. Metodę tę zaczęto wprowadzać w latach 60. XX wieku. Początkowo endoprotezę wykonywano ze stopu stali: kobaltu, chromu, niklu i wanadu. Później zaczęto wprowadzać protezy tytanowe.

Wciąż poszukiwany jest materiał idealny, jeszcze trwalej wiążący się z kością. W przypadku endoprotezoplastyki cementowej kluczową rolę odgrywa cement kostny (PMMA), który zapewnia mechaniczne zakotwienie elementów w kości.

Wskazania do operacji biodra i objawy

Głównym wskazaniem do operacji jest przewlekły ból w stawie biodrowym, który dokucza pacjentowi mimo prowadzonego leczenia zachowawczego i rehabilitacji. Dolegliwości pojawiają się z powodu degradacji chrząstki stawowej, struktury, która amortyzuje i odżywia staw. W momencie, gdy dochodzi do rozmiękczenia chrząstki, zaczyna się proces zwyrodnieniowy. Powoli warstwa ochronna ulega ścieraniu, aż odsłoni leżącą pod nią kość.

Wówczas staw traci zdolność ruchu i przenoszenia obciążenia, co objawia się ograniczeniem ruchomości i bólem. Niestety często pacjenci zgłaszają się do lekarza w momencie, kiedy ból staje się na tyle uciążliwy, że przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu.

Według badań Okręgowej Izby Lekarskiej, na Zachodzie pacjenci poddawani wymianie stawu biodrowego to zazwyczaj 45–50-latkowie, którzy są czynni zawodowo. Po zabiegu wracają do pracy, sportu i aktywnego trybu życia. W Polsce zaś największą grupą są osoby w wieku 70–79 lat.

Pacjenci wizytę u specjalisty wciąż odkładają „na później”, a operację wymiany stawu traktują jako ostateczność. Dr n. med. Jerzy Kociuga, ordynator Oddziału Ortopedycznego w Poddębickim Centrum Zdrowia, uważa, że do zabiegu endoprotezoplastyki powinni być kwalifikowani pacjenci we wczesnej fazie choroby zwyrodnieniowej, u których nie doszło jeszcze do znacznego ograniczenia ruchomości. Postępujący proces choroby zwyrodnieniowej powoduje, że pacjent podświadomie odciąża chory staw, tym samym bardziej obciążając chociażby kręgosłup.

Refundacja NFZ, kolejki i koszty zabiegu

Zanim dojdzie do zabiegu endoprotezoplastyki, refundowanego przez NFZ, pacjent musi odczekać swoje w kolejce, co w Polsce trwa ok. 3 lat. W tym czasie może dojść do znacznej degradacji w stawie biodrowym, zwiększenia bólu i, co za tym idzie, również pogorszenia stanu psychicznego pacjenta. W związku z długim czasem oczekiwania na operację pacjenci coraz częściej decydują się na zabieg prywatny.

W Polsce koszt prywatnego zabiegu wynosi od 10 do 30 tys. złotych (cena uzależniona jest od kliniki, typu zabiegu i rodzaju endoprotezy).

Kiedy zgłosić się do ortopedy?

Staw biodrowy jest drugim pod względem występowania choroby zwyrodnieniowej (po stawie kolanowym). Zmiany zwyrodnieniowe niestety są procesem postępującym i nieodwracalnym. Siedzący tryb życia, ograniczona aktywność fizyczna, a nawet wyczynowe uprawianie sportu mają wpływ na żywotność naszych stawów. Warto więc o nie dbać. A w razie pojawienia się dolegliwości bólowych nie zwlekać z wizytą u lekarza.

Rodzaje endoprotez biodra i cement kostny

Endoprotezy biodra różnią się sposobem mocowania i zastosowanymi materiałami. W technice cementowej kluczowe jest użycie cementu kostnego, który wypełnia przestrzeń między implantem a kością i odpowiada za stabilizację.

W zależności od rodzaju wiązania z podłożem kostnym endoprotezy dzieli się na:

• cementowe,
• bezcementowe,
• hybrydowe.

Charakterystyczne dla metody cementowej jest użycie kleju kostnego, powszechnie zwanego cementem kostnym. Jest to biomateriał, który służy za spoiwo wypełniające przestrzeń między protezą a kością, stabilizuje ją i przenosi obciążenia.

Jego najważniejszą cechą jest tzw. biozgodność. Nie może wywoływać stanu zapalnego, być toksyczny ani alergizujący dla organizmu. Cement chirurgiczny jest materiałem lepkosprężystym, odpornym na ściskanie, którego właściwości zmieniają się wraz z upływem czasu i na skutek przenoszonych obciążeń. Obecnie najczęściej stosowany jest cement kostny (PMMA) powstający z połączenia sproszkowanego polimeru z płynnym monomerem.

Innymi, nowszymi rozwiązaniami w składzie chemicznym cementów kostnych są mieszanki: fosforanowo-wapniowe, hydrożelowe, kompozytowe oraz bioaktywne akrylanowe.

Warto podkreślić, że klasyczny cement kostny (PMMA) nie tworzy połączenia biologicznego w rozumieniu zjawiska, jakim jest osteointegracja – stabilizację zapewnia przede wszystkim mechaniczne zakotwienie w beleczkowatej strukturze kości (cementowanie). Z kolei osteointegracja dotyczy głównie endoprotez bezcementowych oraz powłok porowatych lub z dodatkiem hydroksyapatytu.

Alloplastykę cementową stawu biodrowego najczęściej wykonuje się u osób starszych, ze zmniejszoną masą kostną i cierpiących na osteoporozę, czyli w przypadkach, gdy kość jest osłabiona. Mocowanie cementowe wspomaga ustabilizowanie protezy w kości oraz wzmacnia ją w trakcie przenoszenia obciążenia na operowanym stawie.

Budowa endoprotezy stawu biodrowego

W skład endoprotezy stawu biodrowego wchodzi:

• głowa (górny koniec kości udowej) umieszczona na trzpieniu,

• panewka (część kości miednicznej obejmująca głowę kości udowej).

W ortopedii istnieją panewki w całości polietylenowe oraz polietylenowo-ceramiczne lub polietylenowo-metalowe. Od kilku lat do uzupełniania ubytków panewki kostnej stosowane są nowe wszczepy: preparaty hydroksyapatytowe oraz tantalowe, jak np. system Trabecular Metal™ lub tytanowe.

Obecnie w wielu ośrodkach standardem wkładek jest polietylen o wysokim stopniu usieciowania (XLPE), który zmniejsza zużycie pary trącej.

W skład trzpienia wchodzi mieszanka stopu metali: chromu, kobaltu i niklu. Z zewnątrz jego powierzchnia jest w części lub całościowo porowata, co ułatwia wpasowanie się trzpienia do powierzchni kostnej kanału udowego i ma wpływ na trwalsze jego osadzenie.

Niektóre endoprotezy cementowe mają dodatkowy element centrujący na końcu trzpienia, którego zadaniem jest odpowiednie nakierowanie i wpasowanie protezy w kanale wywierconym w trzonie kości udowej. Na szyjce trzpienia (w jego górnej części) zamocowana jest metalowa lub ceramiczna głowa endoprotezy. Metalowa głowa ściera polietylen panewki ok. 0,1 mm w ciągu roku, natomiast głowa ceramiczna poniżej 0,1 mm rocznie.

Ścieranie głowy uzależnione jest od wagi i trybu życia pacjenta. Waga wszystkich części protezy waha się od 400 do 500 g.

Przebieg operacji biodra

Przygotowując się do zabiegu, pacjent powinien zadbać o prawidłową masę ciała, stan jamy ustnej z usunięciem wszelkich procesów zapalnych i źródeł patologicznej flory bakteryjnej, wykonać potrzebne przed zabiegiem badania oraz przygotować mieszkanie i rodzinę do pomocy po zabiegu operacyjnym. O rodzaju znieczulenia decyduje zespół lekarzy na czele z anestezjologiem.

Zazwyczaj jest to znieczulenie podpajęczynówkowe.

Zabieg trwa ok. 1–1,5 godziny. W mocowaniu endoprotezy cementowej czas się wydłuża (klej musi się związać). Do stawu biodrowego stosuje się dojście boczne lub przednioboczne. Panewka jest oczyszczana i frezowana, zaś szyjka kości udowej odcinana. W trzonie kości udowej wiercony jest kanał.

Kolejne składowe endoprotezy mocowane są w kościach przy pomocy cementu kostnego: panewka w kości biodrowej, trzpień w kanale kości udowej. Następnie głowa nastawiana jest na trzpieniu i odpowiednio centrowana w panewce. Po zastygnięciu kleju i upewnieniu się, że endoproteza została prawidłowo zamontowana, operator kolejno zaszywa wszystkie tkanki.

Dren zewnętrzny z miejsca operowanego usuwany jest po ok. 1 dobie od zabiegu.

Życie z endoprotezą stawu biodrowego

Obecnie uznaje się, że pacjent powinien być jak najszybciej pionizowany i uczony chodzenia o kulach z częściowym obciążaniem kończyny operowanej. Istotna i zalecana jest współpraca z rehabilitantem, który nauczy pacjenta prawidłowego funkcjonowania po zabiegu i wytłumaczy, których ruchów należy unikać we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Badania potwierdzają, że po implantacji endoprotezy stawu biodrowego znacznie zmniejszają się dolegliwości bólowe oraz zwiększa się sprawność ruchowa pacjentów.

Postępowanie po endoprotezoplastyce biodra - rehabilitacja, aktywność i długoterminowa opieka

Pacjent skierowany na zabieg operacyjny alloplastyki stawu biodrowego musi się liczyć z faktem, że po pewnym czasie może dojść do obluzowania lub zużycia endoprotezy. Według dr. n. med. Janusza Płomińskiego z Kliniki Ortopedii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie o żywotności endoprotezy stawu biodrowego decyduje przede wszystkim jakość tkanki kostnej chorego, zastosowana technika operacyjna oraz współistniejące schorzenia.

Wpływ ma także styl życia pacjenta i fakt, jak dba o „nowe” biodro. Jak podaje ogólnopolskie stowarzyszenie Towarzystwo Promocji Jakości, endoprotezy cementowe stawów biodrowych charakteryzują się dobrymi wskaźniknikami przeżywalności w długim okresie obserwacji od 10 do 15 i więcej lat. Według słów dr. n. med. Leszka Junga, ordynatora Oddziału Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa CKiR w Konstancinie, z dobrą endoprotezą jest jak z mercedesem: można ją zużyć w ciągu roku, ale można też z nią funkcjonować przez 15 lat.

Życie po endoprotezoplastyce biodra:

• Rehabilitacja długoterminowa: w 0–6 tygodniu priorytetem jest gojenie tkanek, trening chodu, bezpieczne wstawanie i siadanie; między 6. a 12. tygodniem – stopniowe zwiększanie siły mięśni pośladkowych (zwłaszcza odwodzicieli), zakresu ruchu i wydolności; w 3–6 miesiącu – doskonalenie balansu, propriocepcji i wzorców chodu; w 6–12 miesięcy – utrwalanie efektów i powrót do codziennej aktywności zgodnej z zaleceniami. O tempie progresji decyduje lekarz i fizjoterapeuta.
• Aktywność fizyczna: zazwyczaj zalecane są marsze, rower stacjonarny, pływanie i ćwiczenia w odciążeniu. Należy unikać sportów kontaktowych, skoków i biegania długodystansowego, które generują duże przeciążenia stawu.
• Kontrole pooperacyjne: po wczesnych wizytach kontrolnych warto odbywać okresowe kontrole kliniczne i radiologiczne (np. po 6–12 tygodniach, około 1 roku, następnie co 1–2 lata lub zgodnie z protokołem ośrodka), aby wcześnie wykryć objawy zużycia lub obluzowania.
• Objawy alarmowe: narastający ból w biodrze lub udzie, obrzęk, zaczerwienienie, gorączka, uczucie niestabilności, skrócenie kończyny czy nagła zmiana chodu wymagają pilnego kontaktu z lekarzem.
• Długowieczność protezy: na trwałość wpływają jakość tkanki kostnej, prawidłowa technika operacyjna, masa ciała, aktywność oraz współistniejące choroby. Wiele osób funkcjonuje z endoprotezą 15–20 lat lub dłużej. U części pacjentów może być konieczna operacja rewizyjna w przypadku zużycia elementów, obluzowania lub innych powikłań.

Materiały i nowoczesne technologie w endoprotezach biodra

Najnowsze odkrycie endoprotezoplastyki to tantal. Materiał, którego budowa jest niemal identyczna jak struktura ludzkiej kości, w związku z czym proteza jest bardzo dobrze tolerowana przez ustrój i lepiej wrasta się w kość. W praktyce daje to trwalsze umocowanie i ustabilizowanie protezy.

Jest to jednak bardzo drogi materiał. Cytując słowa Marcina Śliwowskiego, przedstawiciela firmy Zimmer produkującej nowoczesne endoprotezy: „wyprodukowanie centymetra sześciennego tantalu pobiera tyle prądu, ile Nowy Jork przez tydzień”, a „wyprodukowanie jednego elementu zajmuje średnio miesiąc”.

Innym z nowszych materiałów stosowanych w endoprotezoplastyce jest wprowadzony przez firmę Smith & Nephew produkt: VERILAST Technology, łączący materiał OXINIUM (97,5% cyrkon, 2,5% niobu) z XLPE (wkładką polietylenową cross-link). Powierzchnia głowy OXINIUM jest gładka i ceramiczna, zaś użycie wkładki panewkowej XLPE znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia migracji cząsteczek polietylenu. Ponieważ stosowana technologia zawiera znikomą ilość niklu, może być stosowana u osób z alergią na metal. Stop ten jest twardszy niż mieszanka kobaltu i chromu, a proces jego ścierania jest o połowę mniejszy niż w endoprotezach składających się z polietylenu, chromu i kobaltu. Cecha ta wydłuża okres przeżywalności protezy.

Z doborem techniki i materiałów należy być jednak ostrożnym oraz kierować się zdrowym rozsądkiem. Forma zabiegu powinna być indywidualnie dobrana do potrzeb i możliwości pacjenta. Dr n. med. Leszek Jung twierdzi, że „zdrowy rozsądek nakazuje stosowanie metod sprawdzonych z wieloletnim (tzn. ponad 20-letnim) okresem obserwacji i wieloletnimi bardzo dobrymi wynikami”.

Nawigacja komputerowa i dostępność w Polsce

Zabiegi alloplastyki stawu biodrowego wykonywane są w większości polskich klinik, często nastawionych na kompleksowe leczenie pacjentów i stosujących najnowsze metody operacyjne. Od kilkunastu lat wprowadzana jest w Polsce metoda nawigacji komputerowej do implantacji endoprotez stawów. Dzięki niej możliwa jest korekta położenia wstawianego implantu co do ułamka milimetra i właściwego osadzenia endoprotezy. Może to istotnie wpływać na jej żywotność.

Wiele nowoczesnych rozwiązań, takich jak wkładki XLPE czy głowy ceramiczne, jest szeroko stosowanych w Polsce. Elementy z tantalu oraz wybrane technologie powierzchni (np. OXINIUM) są dostępne w wybranych ośrodkach i dobierane indywidualnie; ich zastosowanie zależy od wskazań klinicznych, doświadczenia zespołu oraz warunków finansowania (refundacja vs. zabieg prywatny). Nawigacja komputerowa również jest dostępna w części placówek; nie stanowi jednak standardu w każdym ośrodku.