Rak brodawkowaty tarczycy - objawy i leczenie

Rak tarczycy - częstość występowania i czynniki ryzyka

Nowotwór tarczycy jest najczęstszym nowotworem złośliwym gruczołów wydzielania wewnętrznego. Według dostępnych danych, w roku 2019 roczna zachorowalność na raka tarczycy w Polsce przekroczyła 1 700 przypadków. Rak tarczycy najczęściej dotyczy osób między 40. a 50. rokiem życia, choć może wystąpić w każdym wieku.

Rak brodawkowaty tarczycy (carcinoma papillare) jest najczęstszym nowotworem tarczycy, występującym na terenach z dostateczną podażą jodu w diecie. Stanowi od 50 do 85% wszystkich zmian złośliwych gruczołu tarczowego. W Polsce statystyki są podobne - rak brodawkowaty stanowi tu około 70% nowotworów tarczycy. Wśród czynników etiologicznych można wymienić wiek, płeć żeńską oraz czynniki genetyczne i środowiskowe. Niedobór jodu jest jednym z czynników ryzyka rozwoju raka tarczycy. Ponadto, czynniki środowiskowe, takie jak ekspozycja na promieniowanie jonizujące, mogą przyczyniać się do rozwoju tego nowotworu.

Rodzaje raka tarczycy

Do najważniejszych typów nowotworów tarczycy należą:

• rak brodawkowaty (papillary thyroid carcinoma, PTC) – ok. 80–85% przypadków,

• rak pęcherzykowy (FTC),

• rak rdzeniasty (MTC),

• rak anaplastyczny (ATC), należący do najbardziej agresywnych nowotworów człowieka.

Rak brodawkowaty charakteryzuje się najlepszym rokowaniem i najczęściej rozwija się powoli.

Objawy raka tarczycy - kiedy zgłosić się do lekarza?

Rak tarczycy przez bardzo długi czas może nie dawać żadnych objawów. Zwykle, gdy symptomy są już zauważalne, nowotwór jest już w zaawansowanym stadium. Właśnie dlatego należy pamiętać o profilaktyce i regularnych badaniach.

Na liście objawów, które mogą wskazywać na chorobę tarczycy o podłożu nowotworowym, znajdują się m.in.:

• przewlekła chrypka,

• zwiększający się obwód szyi,

• zmiana tonu głosu,

• uczucie dławienia, ucisku lub "guli" w gardle,

• duszności,

• problemy z przełykaniem,

• powiększenie szyjnych węzłów chłonnych.

Pojawienie się takich symptomów powinno skłonić nas do niezwłocznej wizyty u endokrynologa, czyli tak zwanego lekarza od tarczycy. Czas oczekiwania na konsultację w ramach NFZ może być bardzo długi, jednak w przypadku podejrzenia nowotworu, lekarz pierwszego kontaktu może skorzystać z tzw. pakietu onkologicznego, który umożliwia skierowanie pacjenta na szybką terapię.

Diagnostyka raka brodawkowatego tarczycy

Rozpoznanie raka tarczycy możliwe jest na podstawie wyniku badania histopatologicznego, ponieważ obraz kliniczny pacjenta nie różni się od innych schorzeń tarczycy przebiegających z guzkowym rozrostem gruczołu.

Podstawowym badaniem służącym do wykrywania guzków tarczycy jest ultrasonografia (USG). O konieczności wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) decyduje obraz USG oraz klasyfikacja ryzyka (np. EU-TIRADS). Ostateczne rozpoznanie raka potwierdza badanie histopatologiczne usuniętej zmiany. Rozpoznanie morfologiczne w badanej zmianie opiera się na wystąpieniu cech charakterystycznych dla budowy komórek guza oraz obecności brodawek w jego strukturze.

Na podstawie badania można wyróżnić kilka typów tego nowotworu, między innymi kwasochłonną, pęcherzykową, klasyczną, wysokokomórkową oraz twardniejącą. Postacią, która wymaga szczególnego wyróżnienia, jest rak brodawkowaty o wielkości mniejszej niż 1 cm, określany wówczas mikrorakiem. Według definicji, ustanowionej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) wraz z Międzynarodową Unią Walki z Rakiem (UICC), mikrorak odnosi się do guza brodawkowatego do 1 cm, który został rozpoznany w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. Według dostępnych danych statystycznych, guzy te stanowią od 1 do 36% wszystkich raków brodawkowatych.

Genetyka odgrywa istotną rolę w rozwoju raka brodawkowatego tarczycy. Zmiany genetyczne, takie jak mutacje w genie BRAF, mogą wpływać na przebieg choroby. W niektórych przypadkach zaleca się wykonanie badań genetycznych w celu oceny ryzyka i dostosowania leczenia.

Jak wygląda USG raka tarczycy?

Podczas badania USG lekarz ocenia wielkość guzka, jego echogeniczność, obecność mikrozwapnień, unaczynienie oraz kształt i granice zmiany. Na podstawie tych cech określa stopień ryzyka złośliwości według klasyfikacji EU-TIRADS, która pomaga zdecydować o konieczności wykonania biopsji.

Czy każdy rak brodawkowaty wymaga operacji?

Nie zawsze. U części pacjentów z bardzo małymi rakami brodawkowatymi (mikrorakami) możliwe jest zastosowanie aktywnego nadzoru. Polega on na regularnych badaniach USG oraz kontroli endokrynologicznej bez natychmiastowego leczenia operacyjnego. Decyzję podejmuje lekarz na podstawie indywidualnej oceny ryzyka.

Leczenie operacyjne - przygotowanie i procedura

Zakres operacji zależy od wielkości guza, jego lokalizacji, obecności przerzutów oraz wyników badań obrazowych. W części przypadków wystarcza usunięcie jednego płata tarczycy (lobektomia), natomiast całkowita tyreoidektomia wykonywana jest przede wszystkim u pacjentów z bardziej zaawansowaną chorobą lub zmianami obustronnymi. Stosuje się także leczenie uzupełniające radiojodem.

Rokowanie zależy od postaci histologicznej guza oraz od stopnia zaawansowania choroby. Czynnikami pogarszającymi rokowanie jest wiek > 45. roku życia oraz płeć męska. Dwadzieścia lat po radykalnym leczeniu raka brodawkowatego tarczycy przeżywa 80-90% leczonych.

Przed operacją tarczycy zwykle należy wykonać:

• podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, poziom elektrolitów, parametry układu krzepnięcia, mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu, oznaczenie grupy krwi),

• badania laboratoryjne oceniające funkcję gruczołu tarczowego (poziom wolnych hormonów tarczycy FT3, FT4 i kalcytoninę, poziom tyreotropiny w surowicy),

• oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TSHR, anty-TPO, anty-Tg),

• USG gruczołu tarczowego,

• biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC),

• RTG klatki piersiowej lub EKG,

• badanie scyntygraficzne tarczycy,

• tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.

Chory powinien być do operacji tarczycy odpowiednio przygotowany. Jeżeli nowotwór przebiega z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy, niezbędne jest wcześniejsze wprowadzenie chorego w stan eutyreozy. W nadczynności tarczycy osiąga się to poprzez stosowanie leków tyreostatycznych przez odpowiedni okres (około 8-12 tygodni) wraz z lekami uzupełniającymi, np. beta-bloker. W niektórych ośrodkach używany jest sam propranolol, który wymaga kontynuacji suplementacji także po zabiegu (co najmniej 3 dni).

Ważnym badaniem w aspekcie chirurgii gruczołu tarczowego jest badanie foniatryczne, oceniające stan i ruchomość strun głosowych, zarówno przed jak i po operacji. W zależności od stopnia zajęcia gruczołu przez nowotwór, podejmowana jest decyzja o zakresie zabiegu. Możliwe warianty to całkowita resekcja tarczycy, częściowe usunięcie gruczołu lub wycięcie jednego płata. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym i zwykle trwa on 2-3 godziny.

Leczenie radiojodem i jego skutki uboczne

Leczenie radiojodem jest istotnym elementem terapii uzupełniającej po operacyjnym usunięciu tarczycy. Radioaktywny jod jest stosowany w celu zniszczenia ewentualnych pozostałości tkanki tarczycowej oraz mikroprzerzutów. Terapia ta może wiązać się z pewnymi skutkami ubocznymi.

Skutki uboczne terapii:

• przejściowy ból gardła,

• obrzęk ślinianek,

• zmiany smaku,

• suchość w ustach,

• zmęczenie.

Pomimo potencjalnych skutków ubocznych, terapia radiojodem jest uważana za bezpieczną i skuteczną metodę leczenia.

Rekonwalescencja i opieka pooperacyjna

W okresie pooperacyjnym konieczna jest baczna obserwacja pacjenta. Rzadkim, choć możliwym wczesnym powikłaniem jest krwotok, objawiający się wzrostem objętości szyi, a mogący wystąpić ucisk na tchawicę może być przyczyną niewydolności oddechowej. Stan ten wymaga szybkiej pomocy lekarskiej.

Mogący wystąpić stridor krtaniowy jest wskazaniem do ponownej wizyty pacjenta na sali operacyjnej, gdzie anestezjolog musi wykonać intubację. Ze względu na możliwe uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, rutynowym badaniem po operacji usunięcia tarczycy jest badanie oceniające ruchomość strun głosowych. Ważna jest także ocena stanu głosu pacjenta zaraz po wybudzeniu, prosząc go o głośne wypowiedzenie paru zdań.

Pacjent wychodzi ze szpitala zazwyczaj po 3-4 dniach, zawsze z odpowiednimi zaleceniami. Ma on zgłosić się do poradni chirurgicznej na zdjęcie szwów po 7 dniach od zabiegu. Przez ten czas powinien utrzymywać opatrunek, a ranę przemywać najlepiej szarym mydłem i środkami dezynfekującymi. Przez dwa tygodnie chory powinien unikać nadmiernego wysiłku fizycznego, by nie doszło do rozejścia się rany i powiększenia blizny. Po całkowitym wygojeniu w walce z blizną pomocne są różne maści, w tym kolagenowe itp.

Pacjent po operacji tarczycy musi kontrolować okresowo stężenia hormonów tarczycy (FT3 i FT4) oraz tyreotropinę. Ponadto konieczna jest przyjmowanie zapisanych przez lekarza leków odpowiedniej dawce.

Długoterminowe monitorowanie pacjentów po leczeniu raka brodawkowatego tarczycy jest kluczowe. Regularne badania kontrolne, w tym badania laboratoryjne i obrazowe, są niezbędne do wczesnego wykrywania ewentualnych nawrotów choroby. Kontrola powinna obejmować także ocenę poziomu tyreoglobuliny, która może wskazywać na obecność resztkowej tkanki nowotworowej.