Jak rozpoznać jaskrę i jak ją leczyć?

Jaskra – co to jest?

Jaskra (łac. glaucoma) to pojęcie, pod którym kryje się kilka jednostek chorobowych, cechujących się charakterystycznym uszkodzeniem nerwu wzrokowego. Powoduje to postępujące ubytki w polu widzenia, a w konsekwencji ślepotę.

W Polsce na jaskrę choruje około 200 000 osób, ale ze względu na początkowo niezauważane objawy wielu chorych nie ma świadomości występowania tego schorzenia. Przyjmuje się, że jaskra występuje u 8–10% osób po 70. roku życia, ale dotyka również około 0,5% społeczeństwa w czwartej dekadzie życia.

Przyczyny i rodzaje jaskry

W zależności od przyjętych kryteriów można wyróżnić różne rodzaje jaskry.

Podstawowy podział jaskry mówi o występowaniu:

• jaskry pierwotnej – choroby o nieznanej przyczynie, rozwijającej się u osób z predyspozycją genetyczną. Nieznany jest pojedynczy gen, którego mutacja prowadziłaby do rozwoju choroby, jednak istnieje podwyższone ryzyko rozwoju choroby u członków rodziny chorego. Takie osoby powinny okresowo przechodzić dokładne badanie okulistyczne, celem wczesnego wykrycia nieprawidłowości – już od 20 r.ż.
• jaskry wtórnej – występuje wówczas uszkodzenie narządu wzroku typowe dla jaskry, przy czym istnieje związek przyczynowo-skutkowy z wcześniejszym urazem, operacją oka, przebytym stanem zapalnym itp.

Nieprawidłowe krążenie cieczy wodnistej – przyczyna jaskry

W obu opisanych powyżej podtypach choroby występuje zaburzenie krążenia cieczy wodnistej w gałce ocznej. Ciecz wodnista jest wytwarzana w każdym oku i jej rola polega na utrzymywaniu odpowiedniego napięcia gałki ocznej, odżywianiu tych części oka, które nie mają własnych naczyń krwionośnych, a także odprowadzaniu produktów przemiany materii.

W oku odbywa się nieustanne krążenie cieczy wodnistej – z miejsca jej powstawania w komorze tylnej oka, poprzez źrenicę i beleczkowanie w kącie przesączania do naczyń krwionośnych. Kąt przesączania to przestrzeń pomiędzy stykiem rogówki i tęczówki, a beleczkowanie można wyobrazić sobie jako „sitko”, przez które przepływa ciecz wodnista. Zablokowanie odpływu cieczy wodnistej – niezależnie od przyczyny – prowadzi do sytuacji, kiedy jej nadmiar gromadzi się w oku, powodując zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, które uszkadza nerw wzrokowy.

W około 1/4 przypadków jaskra ma związek ze zbyt wąskim kątem przesączania, natomiast w pozostałych przypadkach kąt ma budowę prawidłową, ale dochodzi do utrudnienia przepływu cieczy wodnistej przez beleczkowanie. Na tej podstawie wyodrębniono odpowiednio jaskrę zamkniętego kąta oraz jaskrę otwartego kąta.

Nie jest dokładnie poznana przyczyna zablokowania odpływu cieczy wodnistej przez "sitko", jakim jest beleczkowanie. Przypuszcza się, że odpowiadają za to zmiany chorobowe komórek, które tworzą tę strukturę.

Jaskra normalnego ciśnienia

Rozwój badań naukowych na ten temat i metod pozwalających na dokładną diagnostykę chorób oczu umożliwił wyodrębnienie w powyższej klasyfikacji dalszych podtypów choroby. U pewnego odsetka chorych dochodzi do jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego, mimo że ciśnienie wewnątrzgałkowe mieści się w ramach ogólnie przyjętej normy populacyjnej.

Taką sytuację nazwano jaskrą normalnego ciśnienia. Obecnie uważa się, że do jej powstania mogą przyczynić się różne czynniki sprzyjające niedokrwieniu nerwu wzrokowego, np. zaawansowane zmiany miażdżycowe lub nieprawidłowo leczone nadciśnienie tętnicze.

Objawy jaskry i diagnostyka

Objawy jaskry u dorosłych mogą się różnić w zależności od typu i stadium choroby.

Oto kilka powszechnych objawów, na które warto zwrócić uwagę:

• Stopniowa utrata obwodowego pola widzenia. Pacjenci mogą doświadczać utraty widzenia na boki, co stopniowo się pogłębia. Jest to zwykle bezbolesne i może nie być zauważalne we wczesnym stadium.
• Pojawienie się ciemnych plam lub zaciemnień w polu widzenia. Mogą się one przemieszczać lub być stałe i wpływać na jakość widzenia.
• Trudności z widzeniem w warunkach słabego oświetlenia, np. w nocy. Pacjenci mogą mieć problemy z widzeniem w ciemności lub zauważać pogorszenie widzenia w takich warunkach.
• Bóle głowy lub oczu. Pacjenci mogą odczuwać dyskomfort lub ucisk w okolicy oczu albo czoła.
• Rozszerzenie źrenicy, co może być zauważalne podczas badania okulistycznego. Zjawisko to jest szczególnie charakterystyczne dla jaskry zamkniętego kąta.

Najważniejsza jest wczesna diagnostyka

Choć jaskra zwykle wiąże się ze zbyt wysokim ciśnieniem wewnątrz gałki ocznej, przyczyny jej powstawania mogą być bardzo różne. W grupie ryzyka znajdują się osoby z cukrzycą, krótkowzrocznością oraz zaburzeniami gospodarki tłuszczowej organizmu.

Jednym z najistotniejszych czynników zwiększających ryzyko zachorowania na jaskrę jest również wiek. Szczególnie narażone na pojawienie się tej choroby są osoby, u których jaskra występowała w najbliższej rodzinie – u nich prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta nawet ośmiokrotnie.

Badania w kierunku jaskry

Diagnostyka jaskry umożliwia obecnie wykrycie tej choroby u osób w każdym wieku, a także odpowiednią klasyfikację.

Zestaw badań wykorzystywanych w diagnostyce jaskry obejmuje m.in.:

• tonometrię (badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego),
• ocenę szerokości kąta przesączania,
• analizę pola widzenia (perymetrię),
• badanie budowy dna oka,
• badanie tarczy nerwu wzrokowego.

Warto przy tym wiedzieć, iż wszystkie te badania są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, można je więc wykonać w gabinecie okulistycznym bezkosztowo.

Jaskra – czynniki ryzyka

Przyczyn, które mogą prowadzić do rozwoju jaskry, jest bardzo wiele. Niektóre z tych czynników bardziej niż inne zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju choroby.

Jednym z głównych czynników, który predysponuje do rozwoju jaskry i powoduje uszkodzenie struktury nerwu wzrokowego, jest nieprawidłowo podwyższone tzw. ciśnienie wewnątrzgałkowe. W prawidłowych warunkach średnie ciśnienie panujące wewnątrz gałki ocznej wynosi około 16–17 mmHg. Wartości powyżej 21 mmHg przekraczają przyjętą górną granicę normy i ich stwierdzenie predysponuje do rozwoju jaskry.

W celu unormowania podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego zastosowanie znajdują m.in. wybrane grupy leków, które wpływają na zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej oka (substancji wypełniającej komory oka) czy zwiększenie jej odpływu.

U osób, które cierpią na nadciśnienie tętnicze, stwierdza się częstsze występowanie jaskry. Nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego predysponują do uszkodzenia naczyń krwionośnych oka, co objawia się m.in. ich zwężeniem czy rozciągnięciem.

Z tego względu wieloletnie lub nieprawidłowo leczone nadciśnienie tętnicze wpływa na uszkodzenie nerwu wzrokowego i komórek zwojowych siatkówki, co sprzyja powstaniu jaskry.

Podobnie jak nadciśnienie tętnicze, także cukrzyca – szczególnie ta o wieloletnim i nieprawidłowo kontrolowanym przebiegu – sprzyja rozwojowi w obrębie gałki ocznej wielu negatywnych zmian. Przewlekle wysokie wartości glikemii powodują choćby uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych, co objawia się np. powstawaniem mikrotętniaków czy mikrowylewów.

W przypadkach zaburzeń obwodowego krążenia krwi upośledzony zostaje proces dostarczania substancji odżywczych do komórek nerwowych siatkówki i nerwu wzrokowego, co sprzyja ich stopniowemu i przewlekłemu obumieraniu.

Z wyżej wymienionych względów również wiek uznaje się za czynnik rozwoju i progresji jaskry. Wraz z upływem lat, połączonym m.in. z błędami dietetycznymi i brakiem odpowiedniej aktywności fizycznej, częściej dochodzi do rozwoju różnych schorzeń przewlekłych, w tym cukrzycy, chorób serca czy nadciśnienia tętniczego.

W wielu sytuacjach choroby te wywierają pośredni lub bezpośredni wpływ na wzrost ryzyka rozwoju jaskry. Dodatkowo na większe ryzyko powstania i rozwoju jaskry wpływają czynniki genetyczne. Zauważono, że jaskra częściej rozwija się u pacjenta, jeśli w jego najbliższej rodzinie (rodzice, rodzeństwo) były osoby cierpiące na to schorzenie.

Do powstania jaskry predysponują również urazy i niektóre stany zapalne przedniego odcinka oka. Kąt tęczówkowo-rogówkowy, zwany inaczej kątem przesączania, jest miejscem w oku odpowiedzialnym za prawidłowy odpływ wyprodukowanej cieczy wodnistej.

W wyniku określonych urazów czy stanów zapalnych, np. niepomyślnego zejścia zapalenia błony naczyniowej oka, może dojść do zwężenia bądź nawet zamknięcia kąta przesączania. Stan taki predysponuje do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i powstania jaskry.

Wczesna i prawidłowa diagnostyka schorzeń przewlekłych czy chorób oczu, połączona z zastosowaniem odpowiedniego leczenia, jest w stanie znacznie spowolnić czy nawet zahamować rozwój zmian w obrębie nerwu wzrokowego i siatkówki oka. Niestety, zmian stwierdzonych już przez lekarza, a związanych z zanikiem określonych komórek nerwowych, nie da się cofnąć, dlatego odpowiednio wcześnie przeprowadzona diagnostyka ma tak duże znaczenie.

Leczenie jaskry: metody i operacje

Celem leczenia jaskry jest niedopuszczenie do dalszego uszkadzania neuronów nerwu wzrokowego. W zależności od zaawansowania stwierdzonych zmian stosuje się różne metody, których zadaniem jest obniżenie nadmiernie podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Metody leczenia jaskry:

• Leczenie farmakologiczne – działanie leków, stosowanych najczęściej w postaci kropli do oczu, polega m.in. na ograniczeniu produkcji cieczy wodnistej oka i przyspieszeniu jej odpływu. Ciecz wodnista jest substancją, która wypełnia tzw. przednią komorę oka, a jej zadanie polega m.in. na dostarczaniu substancji odżywczych soczewce i rogówce oka. Upośledzenie procesów usuwania bądź produkcji cieczy wodnistej może stać się przyczyną nadmiernego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry.
• Trabekuloplastyka laserowa – procedura ta polega na precyzyjnej aplikacji impulsów lasera do beleczkowania w kącie przesączania, co poprawia odpływ cieczy wodnistej. Zabieg może prowadzić do obniżenia ciśnienia i ułatwia kontrolę choroby; u części pacjentów pozwala ograniczyć lub czasowo odstawić krople.
• Irydotomia laserowa – zabieg laserowy znajdujący zastosowanie w jaskrze zamykającego się kąta przesączania. Celem tego zabiegu jest wykonanie w obwodowej części tęczówki alternatywnej drogi odpływu cieczy wodnistej z tzw. komory tylnej do przedniej, co pozwala na spowolnienie lub zahamowanie dalszego rozwoju choroby i jej objawów.
• Minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe (MIGS) – nowoczesne techniki wykonywane najczęściej w jaskrze otwartego kąta o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, często łączone jednoczasowo z operacją zaćmy. Należą do nich m.in. wszczepienia mikro-stentów poprawiających odpływ przez beleczkowanie lub kanał Schlemma oraz zabiegi wykonywane z dostępu przez kąt przesączania (np. różne techniki goniotomii). Charakteryzują się krótszą rekonwalescencją i korzystnym profilem bezpieczeństwa, ale zwykle zapewniają mniejszą redukcję ciśnienia niż klasyczna trabekulektomia, dlatego nie zawsze są odpowiednie w zaawansowanej jaskrze.
• Trabekulektomia – stosowana w przypadku rozpoznania zmian bardziej zaawansowanych i wymagających bardziej radykalnego leczenia. Ta technika operacyjna polega na wycięciu w kącie przesączania oka określonej ilości tkanek i utworzeniu w ten sposób alternatywnej drogi odpływu cieczy wodnistej. Działanie takie jest w stanie w wielu przypadkach ograniczyć lub nawet zatrzymać proces zwyrodnienia nerwu wzrokowego.
• Irydektomia chirurgiczna – w sytuacji, gdy stwierdza się blokadę przepływu płynu z komory tylnej oka do przedniej, zastosowanie znajduje tzw. irydektomia chirurgiczna. Podczas tej operacji lekarz dokonuje wycięcia części tęczówki, zazwyczaj jej części podstawnej, co udrożnia przepływ cieczy wodnistej i przywraca jej prawidłową cyrkulację.

Operacje przeciwjaskrowe są zwykle rozważane, gdy leczenie kroplami i/lub zabiegi laserowe nie pozwalają osiągnąć docelowego ciśnienia albo gdy występują istotne działania niepożądane terapii. Wiele osób z jaskrą może być skutecznie leczonych zachowawczo przez długie lata, bez konieczności operacji.

W zależności m.in. od zaawansowania jaskry i stanu ogólnego pacjenta zastosowanie znajduje inny schemat leczenia tego schorzenia. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że niezależnie od tego, czy leczenie polegało na odpowiedniej farmakoterapii, laseroterapii czy chirurgicznej korekcji, zmiany wywołane wzmożonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym nie ulegają cofnięciu.

Z tego względu tak ważną rolę przypisuje się zarówno wczesnej diagnostyce, jak i kompleksowej terapii.

Kiedy konieczne jest wykonanie operacji z powodu jaskry?

Decyzja o konieczności wykonania operacji jaskry oraz wybór odpowiedniej metody operacyjnej są uzależnione od rodzaju schorzenia, stopnia zaawansowania zmian w nerwie wzrokowym oraz skuteczności dotychczasowego leczenia.

Chirurgiczne leczenie jaskry uważa się za postępowanie z wyboru jako leczenie I rzutu tylko w poniższych sytuacjach:

• rozpoznanie jaskry wrodzonej,
• jaskra pierwotna z całkowitym lub niemal całkowitym zamknięciem kąta przesączania, co uniemożliwia utrzymanie prawidłowego ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego w stopniu, którego obniżenie jest niemożliwe przy zastosowaniu leczenia farmakologicznego bądź zabiegu laserowego.

W przypadku tzw. jaskry otwartego kąta (JOK) operację wykonuje się zazwyczaj, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, a także z powodu braku efektów leczenia za pomocą zabiegu laserowego, który najczęściej polega na wykonaniu trabekuloplastyki lub irydotomii.

W takiej sytuacji operacja może być najskuteczniejszym sposobem uzyskania i utrzymania docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, co spowalnia lub zatrzymuje progresję choroby; w zależności od wskazań rozważa się techniki minimalnie inwazyjne (MIGS) lub operacje filtrujące, takie jak trabekulektomia.

Decyzji o zabiegu nie należy odwlekać, jeśli spełnione są kryteria kwalifikacji i obserwuje się postęp choroby mimo leczenia zachowawczego, ponieważ grozi to rozwojem trwałych uszkodzeń włókien nerwowych. Operacja powinna być także rozważona, gdy pacjent nie stosuje się do zaleceń specjalisty i nie przyjmuje regularnie przepisanych leków, ponieważ grozi to utrwaleniem zmian wywołanych podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym.

Operację przeciwjaskrową należy rozważyć także wtedy, gdy – pomimo stosowania odpowiedniego leczenia – obserwuje się duże dobowe wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego bądź gdy zalecone leki przyczyniają się do występowania niemożliwych do zaakceptowania przez chorego działań niepożądanych.

Istnieje obecnie pięć głównych grup leków stosowanych w postaci kropli na jaskrę, które cechuje zbliżona skuteczność.

Operacyjne leczenie jaskry staje się coraz powszechniejsze, co bez wątpienia jest zasługą postępu technicznego i wiąże się z możliwością wykonywania zabiegów w sposób minimalnie inwazyjny. Jednocześnie nie zastępuje ono całkowicie metod zachowawczych – celem jest dobranie możliwie najmniej obciążającej, a wystarczająco skutecznej opcji leczenia oraz regularna kontrola pooperacyjna.

Warto pamiętać, że zmiany zanikowe, jakie powstają we włóknach nerwowych nerwu wzrokowego w przebiegu jaskry, mają charakter nieodwracalny. Operacja zatem nie jest w stanie przywrócić prawidłowej funkcji narządu wzroku w znacznym zaawansowaniu choroby.

Dlatego tak ważne jest podjęcie decyzji o operacji we właściwym momencie – a jest to możliwe tylko wtedy, gdy pacjent sumiennie stosuje się do proponowanego postępowania leczniczego i pozostaje pod stałą opieką specjalisty.