Co to jest niepłodność i kiedy ją rozpoznajemy?

Co to jest niepłodność?

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) definiuje niepłodność jako niemożność zajścia w ciążę pomimo regularnego współżycia płciowego bez zabezpieczenia, utrzymywanego przez co najmniej 12 miesięcy. Zdrowie reprodukcyjne określane jest jako stan fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu we wszystkich sprawach związanych z układem rozrodczym.

Biorąc pod uwagę powyższe, niepłodność jest chorobą oznaczającą dla par niemożność realizacji planów prokreacyjnych oraz często obniżoną satysfakcję z życia seksualnego. Rozpoznanie niepłodności stawia się klinicznie – gdy ciąża nie wystąpi po ≥12 miesiącach regularnego współżycia bez zabezpieczenia; u kobiet w wieku ≥35 lat diagnostykę zwykle rozpoczyna się po 6 miesiącach, a u kobiet ≥40 lat lub w obecności znanych czynników ryzyka – niezwłocznie.

Wczesne rozpoznanie i profilaktyka mają kluczowe znaczenie – nie należy opóźniać konsultacji w razie nieregularnych miesiączek, bolesnych miesiączek, przebytych zakażeń miednicy mniejszej, podejrzenia endometriozy, chorób tarczycy, zaburzeń erekcji/ejakulacji czy nieprawidłowego wyniku badania nasienia. W takich sytuacjach równoległa ocena obojga partnerów pozwala szybciej wdrożyć ukierunkowane leczenie.

Przyczyna niepłodności w 35% leży po stronie jednego z partnerów, w 10% obojga z nich, a w 10% nie udaje się odkryć przyczyny niepłodności. Jedynie 19% par borykających się z niepłodnością szuka pomocy medycznej, co stanowi dość niski wynik w porównaniu z danymi zagranicznymi.

Częstość poszczególnych przyczyn różni się między badaniami i populacjami; u ok. 10–20% par rozpoznaje się tzw. niepłodność idiopatyczną (niewyjaśnioną), czyli brak uchwytnej przyczyny mimo prawidłowych wyników podstawowej diagnostyki u obojga partnerów.

Zespół ekspertów z Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego opublikował rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności. Wytyczne realizują koncepcję „medycyny opartej na dowodach”, tj. na wynikach badań o najwyższym stopniu wiarygodności oraz doświadczeniach uzyskanych ze stosowania metod rozrodu wspomaganego medycznie.

W praktyce oznacza to indywidualny dobór badań i terapii z uwzględnieniem wieku, czasu trwania starań, wywiadu i wyników badań obojga partnerów.

Niepłodność wtórna

Niepłodność wtórna dotyka par, które mimo wcześniejszego poczęcia dziecka, napotykają trudności z zajściem w ciążę ponownie lub donoszeniem ciąży do terminu. Jest to problem, który może wywoływać frustrację i smutek, podobnie jak niepłodność pierwotna, jednak dotyczy osób, które już kiedyś doświadczyły macierzyństwa lub ojcostwa. Zrozumienie niepłodności wtórnej, jej przyczyn oraz dostępnych metod leczenia jest kluczowe dla par pragnących powiększyć swoją rodzinę.

Przyczyny niepłodności wtórnej

Przyczyny niepłodności wtórnej są zróżnicowane i mogą obejmować zmiany w zdrowiu reprodukcyjnym zarówno kobiet, jak i mężczyzn.

Do najczęstszych przyczyn niepłodności wtórnej należą:

• zaburzenia owulacji,
• problemy z jakością nasienia,
• endometrioza,
• zablokowanie lub uszkodzenie jajowodów,
• problemy z macicą, w tym mięśniaki,
• zmiany w stylu życia i czynniki środowiskowe,
• wiek.

Niepłodność pierwotna

Niepłodność pierwotna jest stanem, z którym borykają się pary nieposiadające potomstwa, które pomimo regularnych prób poczęcia dziecka przez okres minimum dwunastu miesięcy, nie odnoszą sukcesu. Ten rodzaj niepłodności może dotyczyć zarówno mężczyzn, jak i kobiet, stanowiąc poważne wyzwanie na drodze do rodzicielstwa.

Wskazania do badania niepłodności

Roczne bezskuteczne staranie się o ciążę jest wskazaniem do rozpoczęcia diagnostyki niepłodności. Okres ten może zostać skrócony m.in. z powodu wieku kobiety ≥35 lat (po 6 miesiącach), wieku ≥40 lat (diagnostyka natychmiastowa), rzadkich miesiączek lub ich braku, podejrzenia wad narządu rodnego, przebytego zapalenia narządów miednicy mniejszej, rozpoznanej endometriozy, chorób tarczycy, cukrzycy, planowanej lub przebytej chemioterapii/radioterapii, a także podejrzenia niepłodności męskiej (nieprawidłowe badanie nasienia, żylaki powrózka nasiennego z nieprawidłowymi parametrami, zaburzenia erekcji/ejakulacji).

Istotne jest, aby oboje partnerzy rozpoczęli diagnostykę jednocześnie.

Niepłodność idiopatyczna (niewyjaśniona) – kiedy rozpoznajemy? Rozpoznanie stawia się, gdy spełnione są łącznie: regularne współżycie przez zalecany czas (≥12 miesięcy; ≥6 miesięcy u kobiet ≥35 lat), potwierdzona owulacja, prawidłowa ocena jamy macicy i drożności przynajmniej jednego jajowodu, a także prawidłowe parametry nasienia wg aktualnych wytycznych WHO, przy braku innych uchwytnych nieprawidłowości w standardowej diagnostyce.

Profilaktyka i wczesne rozpoznanie mogą zwiększyć szanse na naturalną ciążę i skrócić czas leczenia.

Warto rozważyć:

• utrzymywanie prawidłowej masy ciała, aktywność fizyczną i zbilansowaną dietę,

• zaprzestanie palenia tytoniu, ograniczenie alkoholu i unikanie substancji psychoaktywnych,

• profilaktykę i wczesne leczenie zakażeń przenoszonych drogą płciową (np. Chlamydia trachomatis),

• kontrolę chorób przewlekłych (np. zaburzenia tarczycy, cukrzyca, hiperprolaktynemia),

• ograniczenie narażenia na wysoką temperaturę jąder oraz toksyny środowiskowe u mężczyzn,

• konsultację przedplanową u ginekologa/androloga, zwłaszcza w przypadku wieku ≥35 lat lub obciążeń w wywiadzie,

• rozważenie zachowania płodności (kriokonserwacja komórek jajowych/nasienia) przed terapiami mogącymi upośledzać płodność.

Badania w diagnostyce niepłodności u kobiet - co musisz wiedzieć?

U kobiet diagnostykę rozpoczyna się od badania ginekologicznego oraz wywiadu, które mają na celu ocenić ryzyko wynikające z chorób ginekologicznych i ogólnoustrojowych. Ocenę jajeczkowania wykonuje się m.in. przez pomiar stężenia progesteronu około 7 dni przed spodziewaną miesiączką oraz badanie ultrasonograficzne w końcu fazy folikularnej.

W celu oceny stanu narządu rodnego zaleca się badanie ultrasonograficzne, histerosalpingografię oraz kontrastową histerosalpingosonografię. Przy podejrzeniu przeszkody w jajowodach wybiera się laparoskopię z badaniem drożności jajowodów, a przy podejrzeniu patologii w macicy – histeroskopię.

W wybranych sytuacjach pomocna jest także ocena rezerwy jajnikowej (np. AMH, liczba pęcherzyków antralnych w USG), co ułatwia planowanie dalszego postępowania.

Diagnostyka niepłodności u mężczyzn

U mężczyzn podstawowym testem jest badanie nasienia. Jest ono przekazywane do laboratorium, które określa takie parametry jak liczba plemników, ich ruchliwość oraz budowa. Badanie zwykle wykonuje się co najmniej dwukrotnie w odstępie kilku tygodni, z zachowaniem zaleceń dotyczących wstrzemięźliwości seksualnej przed pobraniem.

Interpretacja wyników opiera się na aktualnych wytycznych WHO. Wraz z upływem czasu u części mężczyzn może dochodzić do pogorszenia parametrów nasienia (objętości, ruchliwości, morfologii, a niekiedy również stężenia). Dopiero po stwierdzeniu odchyleń od normy w badaniu nasienia lub w badaniu ogólnolekarskim zleca się ocenę endokrynologiczną i USG.

Po przeprowadzeniu wstępnej diagnostyki dalsze postępowanie ustalane jest indywidualnie na podstawie otrzymanych wyników badań.

W razie potrzeby po analizie nasienia przeprowadza się badanie przedmiotowe, obejmujące m.in.:

• badanie prącia z oceną umiejscowienia ujścia cewki moczowej,
• palpacyjną ocenę jąder z pomiarem ich wielkości,
• ocenę obecności i konsystencji nasieniowodów oraz najądrzy,
• obecność żylaków powrózka nasiennego,
• ocenę wtórnych cech płciowych.

Ważnymi czynnikami wpływającymi na pogorszenie jakości plemników są m.in.:

• długotrwałe oddziaływanie na jądra temperatury powyżej 38 ºC (przegrzanie),
• działanie promieniowania jonizującego,
• kontakt z chemikaliami,
• długotrwały stres,
• przepracowanie,
• alkohol, nikotyna i substancje odurzające,
• zażywanie sterydów anabolicznych.

Ustalenie przyczyn oraz leczenie niepłodności jest skomplikowanym i długotrwałym procesem. Nierzadko wymaga zaangażowania specjalistów różnych gałęzi medycyny: ginekologów, urologów, endokrynologów, internistów i radiologów. W wybranych sytuacjach do diagnostyki dołącza się badania hormonalne i genetyczne zgodnie z aktualnymi rekomendacjami.

Aspekt psychologiczny w leczeniu niepłodności

Niepłodność może wywołać szeroki zakres emocji, od smutku, frustracji, złości, poczucia winy, po uczucie izolacji i niską samoocenę. Dla wielu osób niepłodność jest również źródłem znacznego stresu, który może wynikać z niepewności co do przyszłości, obawy przed społecznym stygmatem, jak również z presji związanej z oczekiwaniami rodzinnymi i społecznymi.

Wsparcie psychologiczne może okazać się niezbędne w procesie leczenia niepłodności. Profesjonalna pomoc psychologiczna może pomóc parom w radzeniu sobie z emocjami, stresującymi sytuacjami oraz w budowaniu odporności emocjonalnej.

Terapia może również pomóc w lepszym zarządzaniu relacjami i komunikacji między partnerami, które mogą być wystawione na próbę w tym trudnym okresie.

Leczenie niepłodności w Polsce

Pomimo że niepłodność dotyka aż 20% populacji w wieku rozrodczym, nie jest w Polsce traktowana jako choroba. Do niedawna był to temat tabu. Brak procedur i rekomendacji medycznych oraz brak narodowych programów profilaktyki i leczenia niepłodności skazywał pary borykające się z niepłodnością na szukanie pomocy na własną rękę – często wśród specjalistów spoza kręgu medycyny.

Dopiero w roku 2011 Stowarzyszenie Nasz Bocian, Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu oraz Sekcja Płodności i Niepłodności przy Polskim Towarzystwie Ginekologicznym rozpoczęły prace nad polskimi wytycznymi diagnostyki i leczenia niepłodności.

Interwencje terapeutyczne obejmują one m.in.:

• leczenie chorób ogólnoustrojowych (np. zaburzeń tarczycy, hiperprolaktynemii),

• modyfikację stylu życia,

• farmakologiczną stymulację owulacji w wybranych zaburzeniach (zgodnie z aktualnymi rekomendacjami).

• leczenie chirurgiczne (np. usunięcie polipów lub mięśniaków podśluzówkowych, adhezioliza, leczenie endometriozy w uzasadnionych przypadkach, naprawa przegrody macicy),

• u mężczyzn – postępowanie w żylakach powrózka nasiennego czy zaburzeniach hormonalnych, jeśli są wskazania.

Metody wspomaganego rozrodu stanowią ważną część współczesnego leczenia niepłodności.

W zależności od wskazań stosuje się m.in.:

• inseminację domaciczną (IUI),
• zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro, w tym ICSI).

Dobór procedury zależy od przyczyny niepłodności, wieku kobiety, czasu trwania starań i wyników badań.

W określonych sytuacjach rozważa się także kriokonserwację komórek jajowych, nasienia lub zarodków oraz wykorzystanie komórek/zarodków dawcy. Skuteczność poszczególnych metod jest zróżnicowana i w dużej mierze zależy od wieku oraz rozpoznania, dlatego plan terapii ustala się indywidualnie po omówieniu możliwych korzyści i ryzyk.