Obrzezanie - częściowe i całkowite

Obrzezanie (cyrkumcyzja) jest chirurgicznym zabiegiem usunięcia napletka, znanym ludziom od kilku tysięcy lat. Wykonuje się go ze względów kulturowych, religijnych – głównie w społeczeństwach islamu – a także z przyczyn medycznych.

W Polsce refunduje się ok. 13,5-14 tysięcy zabiegów rocznie – takie informacje podaje serwis internetowy Obrzezanie. Łącznie każdego roku NFZ przeznacza środki prawie 7 mln zł na refundację obrzezania.

W naszym kraju przysługuje ona wyłącznie mężczyznom, u których zabieg jest leczeniem stulejki (dużą część pacjentów stanowią mali chłopcy). Natomiast osobom decydującym się na obrzezanie z powodów pozamedycznych pozostaje zabieg w prywatnym gabinecie.

Podobnie wygląda to w Stanach Zjednoczonych, gdzie odnotowuje się spadek liczby wykonywanych zabiegów.

Zmiana stanowiska AAP (2012) i konsekwencje

Specjaliści AAP zmienili zdanie dopiero w 2012 roku, kiedy w Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine opublikowano raport opracowany przez naukowców z Johns Hopkins Center.

Ostrzegali w nim przed możliwością wzrostu wydatków państwa o nawet 4,4 mld dolarów rocznie, jeśli liczba zabiegów obrzezania wykonywanych u niemowląt wciąż będzie maleć. Wygenerowane w ten sposób koszty będą wiązać się z koniecznością leczenia nieobrzezanych mężczyzn (oraz ich partnerek), którzy są narażeni na nowotwory i inne choroby narządów płciowych w większym stopniu niż ci, którzy przeszli zabieg w dzieciństwie.

Według autorów raportu spadek liczby zabiegów, jaki odnotowano w ciągu ostatnich 20 lat, kosztował amerykańskie społeczeństwo ponad 2 mld dolarów. Niedługo po publikacji raportu AAP wydała oświadczenie, w którym po raz pierwszy oficjalnie przyznała, że obrzezani chłopcy są zdrowsi i mniej narażeni na choroby w przyszłości.

Wskazania i korzyści obrzezania

Oprócz powodów religijnych i estetycznych, obrzezanie bywa wykonywane z przyczyn zdrowotnych. Najczęściej wskazaniem jest stulejka, czyli zwężenie napletka uniemożliwiające jego prawidłowe odprowadzanie.

Wskazania obejmują także przewlekłe stany zapalne napletka i żołędzi, nawracające infekcje dróg moczowych oraz powikłania związane z cukrzycą, które zwiększają ryzyko zakażeń okolic intymnych.

W ostatnich latach badania populacyjne i metaanalizy wskazują również na potencjalne korzyści zdrowotne, takie jak mniejsze ryzyko zakażenia wirusem HIV, HPV czy wirusowego zapalenia wątroby typu B. Według aktualnych wytycznych niektórych towarzystw urologicznych obrzezanie może zmniejszać częstość niektórych nowotworów prącia i szyjki macicy u partnerek seksualnych.

Jednocześnie specjaliści podkreślają, że decyzja o zabiegu powinna być podejmowana indywidualnie, po konsultacji z lekarzem urologiem lub chirurgiem dziecięcym i po uwzględnieniu najnowszych zaleceń dotyczących profilaktyki chorób przenoszonych drogą płciową.

Najczęstsze wskazania i możliwe korzyści — skrót:

• Stulejka utrudniająca lub uniemożliwiająca odprowadzanie napletka.
• Nawracające zapalenia napletka i żołędzi, infekcje układu moczowego.
• Lepsza higiena miejsc intymnych i mniejsze ryzyko zakażeń.
• Redukcja ryzyka zakażeń HIV/HPV oraz WZW typu B.
• Potencjalne zmniejszenie ryzyka nowotworów prącia.

Przebieg zabiegu: częściowe i całkowite

Sam zabieg obrzezania jest stosunkowo prostą operacją chirurgiczną. Wykonywany jest w znieczuleniu nasiękowym lub regionalnym, a jego czas to ok. 45-75 minut.

Długość operacji zależy od tego, czy napletek jest usuwany w całości, czy częściowo. Podczas obrzezania całkowitego chirurg wycina nadmiar skóry z penisa i części napletka.

Cięcie może być poprowadzone blisko żołędzi, dzięki czemu blizna będzie mniej widoczna – metoda nosi nazwę „low and tight”. Drugim wariantem jest metoda „high and tight”, przy której cięcie biegnie dalej od żołędzi.

Po obrzezaniu całkowitym żołądź pozostaje odkryta zarówno w stanie wzwodu, jak i spoczynku. Po wycięciu napletka chirurg zszywa rany przy użyciu szwów rozpuszczalnych, następnie pacjent może opuścić klinikę (nie ma konieczności pozostawania w niej na noc).

Rany goją się zwykle przez ok. 2-4 tygodnie, w tym czasie należy powstrzymywać się od stosunków seksualnych i stosować zalecane przez lekarza żele bądź maści.

Techniki i cięcia (low/high and tight)

Drugim rodzajem zabiegu jest  obrzezanie częściowe, odróżniające się od całkowitego tym, iż chirurg usuwa jedynie część napletka. W efekcie u pacjenta po tym typie obrzezania w stanie spoczynku żołądź bywa zakryta częściowo lub w całości.

Operacja trwa niecałą godzinę, krótszy jest również okres rehabilitacji – ok. dwa tygodnie. W trakcie zabiegu stosowane są szwy wchłanialne (nie wymagają późniejszego zdejmowania).

Po zakończeniu zabiegu pacjent opuszcza gabinet, a przez okres ok. 4 tygodni zaleca się unikanie współżycia i, podobnie jak przy obrzezaniu całkowitym, stosowanie odpowiednich preparatów.

Metody minimalnie inwazyjne i znieczulenie

W kontekście nowoczesnych technik coraz częściej wykorzystuje się metody minimalnie inwazyjne, takie jak no-scalpel circumcision czy zastosowanie urządzeń jednorazowych, co może skracać czas gojenia.

Aktualne doniesienia podkreślają również znaczenie kontroli bólu po zabiegu – m.in. poprzez stosowanie maści znieczulających oraz indywidualne dostosowanie znieczulenia.

Rekonwalescencja i powikłania

Proces gojenia zależy od rodzaju obrzezania, ogólnego stanu zdrowia pacjenta i przestrzegania zaleceń lekarskich. W pierwszych dniach po zabiegu zaleca się utrzymywanie okolicy w czystości, unikanie ucisku, noszenie luźnej bielizny i stosowanie zaleconych maści.

U niektórych pacjentów może pojawić się obrzęk lub krwawienie, które zazwyczaj ustępuje samoistnie.

Zalecenia po zabiegu — najważniejsze:

• Regularna higiena miejsca operowanego oraz częsta zmiana opatrunków.
• Unikanie wysiłku, ucisku i współżycia przez zalecany okres.
• Noszenie przewiewnej, luźnej bielizny i odzieży.
• Stosowanie zaleconych maści/żeli oraz leków przeciwbólowych.
• Udział w wizytach kontrolnych zgodnie z planem.

Powikłania po obrzezaniu

Potencjalne powikłania obejmują zakażenie rany, krwawienie, nadmierne bliznowacenie czy zrosty skóry. Rzadko zdarzają się zaburzenia czucia żołędzi.

Współczesne statystyki wskazują jednak na niski odsetek komplikacji, szczególnie w ośrodkach specjalizujących się w tego typu zabiegach. W razie niepokojących objawów, takich jak gorączka lub ból, konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Światowe wytyczne z ostatnich lat kładą nacisk na edukację pacjenta w zakresie pielęgnacji rany oraz wizyty kontrolne, co istotnie zmniejsza ryzyko powikłań i przyspiesza powrót do pełnej aktywności seksualnej.

Turystyka medyczna – pacjenci zagraniczni

Krajem, który oferuje tańsze zabiegi na wysokim poziomie prócz Indii jest również Tajlandia, natomiast w Europie to Węgry i Bułgaria, a także Polska jako kierunek. Z tego powodu zagraniczni pacjenci medyczni coraz chętniej wybierają nasz kraj – zwłaszcza ci, którym podróż do niego zajmuje jedynie parę godzin.

Dogodne położenie przyciąga pacjentów z Wielkiej Brytanii, Niemiec, Irlandii i innych krajów europejskich. Do głównych przyczyn zainteresowania należy różnica cenowa, a także jakość usług, o której, dzięki rządowemu projektowi promocji Polski, dowiaduje się coraz więcej cudzoziemców.

Jak podaje Polska Agencja Informacji i Inwestycji Zagranicznych (PAIiIZ), turystyka medyczna jest jednym z rozwojowych sektorów polskiej gospodarki. Potwierdza to m.in. Artur Gosk z PSTM, dodając, że paleta usług medycznych, z jakich korzystają zagraniczni pacjenci, wciąż się powiększa.

Można zatem wysnuć wniosek, że w niedługim czasie do popularnych procedur medycznych, prócz zabiegów stomatologicznych i operacji plastycznych, dołączy obrzezanie.