Rekonstrukcja więzadeł krzyżowych metodą artroskopową

W stawie kolanowym znajdują się dwa więzadła krzyżowe: przednie (ACL – Anterior Cruciate Ligament) oraz tylne (PCL – Posterior Cruciate Ligament). Wewnątrz kolana więzadła na swoim przebiegu krzyżują się ze sobą, stąd wzięły swoją nazwę.

Ich podstawową funkcją jest stabilizacja stawu kolanowego. Zapobiegają wysuwaniu się goleni względem kości udowej zarówno w płaszczyźnie strzałkowej (przód-tył) jak i w płaszczyźnie czołowej (prawo-lewo).

Dodatkowo ograniczają ruchy rotacyjne w kolanie i zapewniają warunki do prawidłowego funkcjonowania łąkotek, chrząstki stawowej i więzadeł pobocznych. Prawdopodobnie dlatego, że kolano jest stawem narażonym na duże obciążenia, tak powszechna jest jego urazowość.

Urazy więzadeł krzyżowych ACL i PCL – przyczyny

Według badań przedstawionych na stronie warszawskiej kliniki Carolina Medical Center wynika, że u piłkarzy nożnych 67% urazów dotyczy końćzyny dolnej (w tym 37% stawu kolanowego). Zaś 47% skręceń kolana wiąże się z uszkodzeniem ACL. Uszkodzenia PCL zdarzają się znacznie rzadziej. 

Do naderwania lub zerwania więzadeł krzyżowych może dojść z 2 przyczyn:

• Zerwanie bezpośrednie – przez kontakt z przeciwnikiem (faul, niefortunne pchnięcie, kopnięcie w nogę)
• Zerwanie pośrednie – bez kontaktu (przez szybką, niekontrolowaną zmianę kierunku, nagłe zatrzymanie, zmiana tempa biegu, niekontrolowane lądowanie z wyskoku)

W trakcie urazu może dojść do rozciągnięcia więzadła krzyżowego z zachowaniem jego ciągłości czy do częściowego naderwania. Najczęściej jednak dochodzi do całkowitego przerwania włókien więzadła. Niekiedy, w przypadku poważniejszych skręceń, z uszkodzeniem innych struktur, jak w tzw. Triadzie O'Donoghue (zerwanie więzadła krzyżowego przedniego ACL, więzadła pobocznego piszczelowego MCL i łąkotki przyśrodkowej MM).

Objawy uszkodzenia ACL – kiedy podejrzewać zerwanie

Najczęstszymi objawami zerwanego więzadła krzyżowego jest uczucie „uciekającego” kolana ze słyszalnym chrupnięciem/trzaskiem i zablokowanie kolana pozycji ochronnej, zgięciowej. Przy próbie obciążenia nogi może pojawić się ostry ból.

Natomiast obrzęk kolana najczęściej narasta w ciągu 6 - 24 godzin od urazu. Zdarzają się sytuacje, w których mimo zerwania ACL zawodnik kontynuuje grę. Związane jest to z emocjami meczowymi powiązanymi z adrenaliną i tzw. „szokiem pourazowym”.

Uraz więzadła krzyżowego może prowadzić do różnych problemów zdrowotnych, takich jak:

• zapalenie kolana
• ból kolana podczas prostowania
• stan zapalny kolana
• przeciążenie kolana
• ból w kolanach przy zginaniu

Diagnostyka i przygotowanie do rekonstrukcji ACL

Testy ortopedyczne i badania obrazowe

• test Lachmana
• test Pivot-Shift
• test szuflady

W przypadku wątpliwości zleca wykonanie badania rezonansem magnetycznym (MRI), które wykazać może również dodatkowe uszkodzenia wewnątrz stawu.

Coraz częściej przyjmuje się, że zabieg powinno się przeprowadzić jak najszybciej po urazie (w ciągu pierwszej doby, w sportowców niekiedy do kilku dni) zanim kolano będzie zbyt obrzęknięte. Jeśli nie ma takiej możliwości lepiej poczekać aż zejdzie opuchlizna, a staw odzyska pełen, bezbolesny zakres ruchu i wróci do prawidłowego wzorca chodu.

Szczególnie ważne jest uzyskanie w kolanie pełnego wyprostu. Zauważono, że pacjent szybciej wraca do formy jeśli przed zabiegiem wykonuje ćwiczenia, które wykonywać będzie po zabiegu. Prawdopodobnie oparte jest to na tzw. pamięci mięśniowej, czyli automatycznym wykonywaniu ruchu, którego pacjent nauczył się w trakcie świadomego treningu.

W nowoczesnym podejściu duży nacisk kładzie się na tzw. prehabilitację, czyli przygotowanie do operacji poprzez zmniejszenie obrzęku, odzyskanie możliwie pełnego wyprostu i bezpieczne wzmocnienie mięśni. Taki etap może ułatwić późniejszą rehabilitację i ograniczyć ryzyko utrzymywania się sztywności stawu po zabiegu.

Pacjent uzgadnia indywidualnie z lekarzem termin oraz uzyskuje wszystkie informacje dotyczące zabiegu. W momencie przyjścia do szpitala (dzień przed lub w dniu operacji) pacjent powinien mieć przy sobie potrzebne dokumenty. Zazwyczaj są to wyniki badań laboratoryjnych (krew, mocz, czynnik krzepnięcia), ważne ubezpieczenie, dane zakładu pracy i NIP oraz dokumentacja medyczna dotycząca uszkodzonego kolana jak i innych chorób współtowarzyszących, jeśli takie występują.

Ze sobą powinien mieć 2 kule oraz w miarę luźny strój, tak aby nie było problemu z ubraniem się po zabiegu. Lekarze sugerują, żeby nie golić nogi przez zabiegiem, gdyż mogą pojawić się niewielkie krostki, które wykluczą pacjenta z podejścia do operacji.

Rekonstrukcja ACL metodą artroskopową – przebieg zabiegu

O wyborze leczenia (zachowawczego lub operacyjnego) decyduje m.in. stopień niestabilności, oczekiwany poziom aktywności, współistniejące uszkodzenia oraz cele pacjenta. W ostatnich latach podkreśla się znaczenie podejścia indywidualnego i planowania rehabilitacji już na etapie kwalifikacji do zabiegu.

Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym. W trakcie zabiegu artroskopii operator przez niewielkie nacięcia w szparze stawowej, wprowadza do wewnątrz kolana kamerkę oraz potrzebne instrumentarium. Ocenia struktury stawowe i szuka wszystkich uszkodzeń.

Rodzaje przeszczepów i techniki rekonstrukcji

Operator może zdecydować się na 4 typy rekonstrukcji więzadła:

• Rekonstrukcję z przeszczepem z więzadła rzepki. Pobierany jest wówczas fragment kości rzepki, więzadła właściwego rzepki oraz guzowatości kości piszczelowej. Nazywany jest on BTB (bone-tendon-bone)
• Rekonstrukcję z przeszczepem z mięśni zginaczy (fragmentem ścięgnistym mięśnia półścięgnistego oraz mięśnia smukłego). Nazywany jest STG
• Rekonstrukcję z przeszczepem pobranym od zmarłego dawcy z banku tkanek, tzw. przeszczep allogeniczny. Najczęściej jest to część ścięgna Achillesa lub więzadło rzepki z przylegającymi doń fragmentami kośćmi

• Rekonstrukcję z użyciem syntetycznego więzadła (Neoligament JevelACL), które dodatkowo wspomaga pobrany od pacjenta przeszczep BTB, STG lub z banku tkanek

Aby przygotować staw do rekonstrukcji, operator wycina pozostałości po zerwanym więzadle i przygotowuje miejsce, w którym będzie umieszczone „nowe więzadło”.

Następnie wierci kanał w odpowiednim miejscu na kości udowej oraz kości piszczelowej i umieszcza między nimi pobrany wcześniej i przygotowany przez asystentów przeszczep, stabilizując go następnie w kości niewielkimi tytanowymi śrubami.

Po zamocowaniu nowego więzadła, operator sprawdza czy w kolanie jest pełen zakres ruchu oraz czy więzadło nie jest założone zbyt ciasno ani za luźno. Później wnętrze stawu oczyszczane jest z opiłków kostnych powstałych w trakcie borowania, staw jest zamykany, a blizna w miejscu pobrania przeszczepów jest zaszywana.

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL i powrót do sportu

Po zabiegu pacjent pozostaje w szpitalu przynajmniej dobę (w placówkach publicznych od 3 do 5 dni). Operowana kończyna może być częściowo obciążana niemal od razu. Bardzo istotne jest poruszanie się o kulach przez pierwsze 4 tygodnie, które pomogą w przenoszeniu części obciążenia na rękach i nauce prawidłowego chodu po operacji.

W początkowej fazie pooperacyjnej pacjent musi się liczyć z tym, że kolano będzie puchło i bolało, a szczególnie w momencie postawienia nogi na podłodze. Wskazane jest spędzenie pierwszego tygodnia w domu i odpoczynek. Kończyna powinna być utrzymywana wyprostowana w uniesieniu (elewacji), np. na poduszce. Nie można doprowadzić do przykurczu zgięciowego w kolanie, bo później rehabilitant może mieć duży problem z jego rozprostowaniem.

Aby przyspieszyć wchłanianie obrzęku wskazane jest napinanie:

• mięśnia czworogłowego uda
• okładanie opuchniętych tkanek lodem
• nalepienie przez fizjoterapeutę metodą limfatyczną plastrów Kinesiology Tape

Szwy usuwane są po 10 - 14 dniach od zabiegu. Wówczas można też rozpocząć rehabilitację. W trakcie fizjoterapii pacjent uczony jest wykonywania ćwiczeń w prawidowych wzorcach ruchowych, tak aby nie przeciążać kolan. Wykonuje ćwiczenia wzmacniające stabilizację mięśniowo-więzadłową, ćwiczenia wzmacniające siłę i wytrzymałość osłabionych mięśni oraz ćwiczenia odbudowujące propriocepcję (czucie głębokie w stawie).

W trakcie okresu pozabiegowego należy pamiętać, że przeszczepione więzadło od pierwszego dnia operacji przechodzi proces przebudowy. Najsłabsze jest w okolicach 3 miesiąca, dlatego do tego czasu należy unikać skrętnych i niekontrolowanych ruchów kolana.

Powrót do sportu powinien zależeć nie tylko od czasu, ale także od spełnienia kryteriów funkcjonalnych, takich jak odpowiednia siła mięśniowa, kontrola nerwowo-mięśniowa, stabilność podczas lądowania i zmiany kierunku oraz brak dolegliwości bólowych. Takie podejście ma wspierać bezpieczniejszy powrót do aktywności i ograniczać ryzyko ponownego urazu.

Sportowcy ćwiczący nawet do 6 dni w tygodniu mogą wrócić do pełnych obciążeń treningowych w czasie 5-6 miesięcy od operacji. Zaś pacjenci amatorsko uprawiający sport, rehabilitujący się 2-3 razy w tygodniu, do pełnej aktywności wracają zazwyczaj w czasie 10-12 miesięcy od zabiegu.

Zerwanie więzadła krzyżowego w kolanie jest kontuzją dotykającą coraz większej grupy osób. W związku z tym, że zabieg zazwyczaj jest koniecznością, warto się do niego przygotować zarówno fizycznie jak i finansowo, gdyż na samej operacji się nie kończy.

Warto zainwestować w porządną rehabilitację, chociaż nawet raz w tygodniu, ale wówczas nastawić się na dodatkowe ćwiczenia w domu. A po upłynięciu 3 - 4 miesięcy, intensywnie ćwiczyć na siłowni. Przeszczepione więzadło staje się „nowym” po upływie około 2 lat.

Przez ten czas ciągle się przebudowuje, unaczynia i unerwia. Należy więc zadbać o odpowiednią obudowę mięśniową, siłę, wytrzymałość i stabilizację zarówno kolana, jak i reszty ciała, aby w przyszłości uniknąć niepotrzebnych kontuzji.