Artroskopowe leczenie chrząstki stawowej kolana metodą mikrozłamań

Chrząstka stawowa jest kolagenową strukturą dokładnie pokrywającą zakończenia kości, tworząc tzw. powierzchnie stawowe. Pełni funkcję amortyzującą oraz rozprowadza produkowany przez błonę maziową płyn stawowy, który odżywia staw i zmniejsza tarcie w trakcie ruchu.

Uszkodzenie chrząstki kolana: objawy, przyczyny, rokowanie

Chrząstka stawowa sama w sobie nie jest unaczyniona ani unerwiona. Dlatego jej uszkodzenie będzie dla pacjenta wyczuwalne w momencie, kiedy dojdzie do warstwy podchrzęstnej, znajdującej się na granicy z kością. Objawem może być ból w trakcie ruchu (często w momencie wchodzenia po schodach, podnoszenia się z przysiadu, zmiany pozycji po dłuższym unieruchomieniu kolana), obrzęk stawu, uczucie chrupania/trzeszczenia w kolanie lub jego blokowanie.

Przyczyny uszkodzenia chrząstki kolana

Uszkodzenie chrząstki stawowej często towarzyszy procesom zwyrodnieniowym i reumatoidalnemu zapaleniu stawów. W przypadku zwyrodnienia chrząstki proces ten polega na stopniowym zużyciu tkanki chrzęstnej w wyniku jej przeciążenia lub starzenia się. W rezultacie chrząstka staje się cieńsza i mniej elastyczna, co może prowadzić do bólu, sztywności i ograniczenia ruchomości stawu kolanowego.

W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów układ odpornościowy atakuje tkanki stawów, w tym chrząstkę stawową. To prowadzi do stanu zapalnego, który może powodować ból, sztywność, obrzęk i utratę ruchomości stawu. W dłuższej perspektywie zapalenie może prowadzić do zniszczenia chrząstki i kości stawowych. Warto dodać, że w chorobach zapalnych i przy rozległych zmianach zwyrodnieniowych skuteczność techniki mikrozłamań jest ograniczona i zabieg często nie jest zalecany.

Diagnostyka uszkodzeń chrząstki kolana

Uszkodzenia chrząstki stawowej mogą powstawać w wyniku wypadku lub kontuzji, które prowadzą do nagłego i silnego obciążenia stawu. Uszkodzenia te mogą powodować dolegliwości, takie jak ból w kolanie, opuchlizna, trudności w poruszaniu stawem oraz skurcz lub napięcie. W niektórych przypadkach uszkodzenie może prowadzić do zniszczenia chrząstki stawowej, co może mieć wpływ na funkcjonowanie całego stawu.

Badania obrazowe i artroskopia

Do zdiagnozowania uszkodzenia chrząstki stawowej potrzebne jest wykonanie rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej lub artroskopii diagnostycznej. W związku z tym, że chrząstka stawowa nie ma zdolności regeneracyjnych, jedyną możliwością jej naprawy jest wykonanie zabiegu operacyjnego.

W praktyce, w zależności od rozległości i objawów, bywa także stosowane leczenie zachowawcze (np. modyfikacja aktywności, fizjoterapia, redukcja masy ciała, farmakoterapia czy iniekcje dostawowe) – ma ono na celu łagodzenie dolegliwości, natomiast u pełnościennych, ogniskowych ubytków chrząstki u aktywnych chorych częściej rozważa się leczenie operacyjne. Oprócz obrazowania ocenia się również oś kończyny, stabilność więzadłową i stan łąkotek, bo czynniki te wpływają na wybór metody.

Mikrozłamania kolana – artroskopowe leczenie chrząstki

W zależności od kliniki pacjent znieczulany jest miejscowo (podpajęczynówkowo) lub ogólnie. Najpierw przeprowadzana jest artroskopia kolana, czyli zabieg polegający na wprowadzeniu przez niewielkie nacięcia w kolanie kamerki i mikrosprzętu chirurgicznego. W trakcie zabiegu lekarz ogląda i ocenia struktury wewnątrz stawu kolanowego, a następnie podejmuje decyzję o dalszym leczeniu.

W uszkodzeniach chrząstki może zastosować metodę: mikrozłamań, przeszczepu autogennego (tzw. OATS) lub plastyki mozaikowej oraz techniki z zastosowaniem inżynierii tkankowej.

Kwalifikacja do mikrozłamań

Na czym polega kwalifikacja do mikrozłamań? Technika ta jest zwykle rozważana u pacjentów z ogniskowym, pełnej grubości ubytkiem chrząstki (III–IV stopień), najlepiej dobrze ograniczonym i o niewielkiej/umiarkowanej powierzchni. Kluczowe jest też prawidłowe ustawienie osi kończyny, stabilność kolana i odpowiedni stan łąkotek.

Typowe kryteria kwalifikacji:

• pojedynczy lub nieliczne, niewielkie ubytki powierzchni nośnych (najczęściej kłykcie kości udowej),
• brak zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej w całym stawie,
• możliwość ścisłego przestrzegania rehabilitacji pooperacyjnej,
• realistyczne oczekiwania co do wyników (powstaje chrząstka włóknista, nie szklista).

Przeciwwskazania (często względne):

• rozległe, wielopoziomowe uszkodzenia chrząstki lub zaawansowana choroba zwyrodnieniowa,
• aktywna choroba zapalna stawów,
• znaczna otyłość,
• niekorygowana wada osi (koślawość/szpotawość),
• niestabilność więzadłowa lub istotne ubytki łąkotki (wymagają wcześniejszej/kontrolnej korekcji),
• brak możliwości odciążania kończyny i uczestniczenia w rehabilitacji,
• wysoki poziom obciążeń udarowych po operacji.

Powikłania po zabiegu mikrozłamań

Możliwe powikłania:

• zakażenie rany lub stawu,
• zakrzepica żył głębokich/zatorowość,
• krwiak lub wysięk w stawie,
• sztywność i ograniczenie zakresu ruchu,
• utrzymujący się ból,
• niepełne wypełnienie ubytku lub gorsza jakość nowej tkanki,
• przerost/zwłóknienie w obrębie strefy naprawczej,
• w części przypadków konieczność reoperacji lub zastosowania innej techniki rekonstrukcyjnej.

Długofalowo skuteczność może się obniżać, bo nowa tkanka to zwykle chrząstka włóknista o słabszych parametrach mechanicznych niż chrząstka szklista.

Alternatywne metody leczenia chrząstki

Dobór metody zależy m.in. od wielkości i lokalizacji ubytku, wieku i aktywności pacjenta, ustawienia osi oraz towarzyszących uszkodzeń.

Poza mikrozłamaniami stosuje się m.in.:

• przeszczepy osteochondralne autogenne (OATS) lub mozaikoplastykę,
• przeszczepy osteochondralne allogenne (OCA),
• autologiczne wszczepy chondrocytów (ACI/MACI),
• techniki wspomagane matrycą/implantem (np. AMIC),
• wybrane terapie komórkowe lub czynniki biologiczne (zastosowanie i dostępność zależą od ośrodka oraz wskazań klinicznych).

Przebieg operacji chrząstki stawowej kolana metodą mikrozłamań

W trakcie operacji metodą mikrozłamań lekarz wykonuje następujące czynności:

• oczyszcza ubytek w chrząstce stawowej aż do warstwy podchrzęstnej, usuwając wszystkie luźne fragmenty chrząstki, tak, aby odsłonić zdrową tkankę chrzęstną;
• następnie operator nawierca na odsłoniętej warstwie podchrzęstnej liczne otwory (tzw. mikrozłamania), tak, aby wydzieliły się krople tłuszczu i krwi ze szpiku kostnego (dzięki temu powstaje skrzep, który z czasem zabliźnia się i wypełnia ubytek komórkami chrząstki włóknistej);
• po wykonaniu odpowiedniej liczby mikrozłamań wnętrze stawu jest oczyszczane z opiłków chrzęstnych i opróżniane z nadmiaru płynu;
• zabieg kończy się zaszyciem portali artroskopowych.

Powstała tkanka naprawcza ma zwykle charakter chrząstki włóknistej, która amortyzuje i wypełnia ubytek, ale biomechanicznie różni się od chrząstki szklistej. Z tego powodu kluczowe są właściwa kwalifikacja, korekcja współistniejących zaburzeń (np. osi, niestabilności, ubytków łąkotki) oraz skrupulatna rehabilitacja.

Pacjent zwykle dostaje od lekarza receptę na zastrzyki przeciwzakrzepowe, które musi samodzielnie wykonywać w domu (przez ok. 2 tygodnie). Niekiedy otrzymuje również receptę na antybiotyk. W związku z tym, że po operacji kolano będzie bolesne i obrzęknięte, pacjent powinien być odebrany z placówki przez kogoś z rodziny, opiekuna czy znajomego.

Rehabilitacja po mikrozłamaniach i powrót do aktywności

W domu zalecana jest elewacja kończyny, chłodzenie kolana i ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda. Można również stosować zabiegi z użyciem szyny do ciągłego ruchu biernego (tzw. szyny CPM – Continuous Passive Motion) w granicach bólu (początkowo średnio 0–30°). Przy pomocy fizjoterapeuty należy nauczyć się poruszania się o dwóch kulach do upłynięcia 4–6 tygodni.

Fizjoterapia po mikrozłamaniach

Rola fizjoterapii po mikrozłamaniach jest kluczowa dla jakości tkanki naprawczej i funkcji stawu. Program powinien być indywidualizowany.

Rehabilitacja po zabiegu obejmuje:

• Wczesną fazę (0–2 tygodnie): odciążanie kończyny (zgodnie z zaleceniem lekarza, często brak lub częściowe obciążanie), ćwiczenia izometryczne czworogłowego, pośladkowych i mięśni łydki, mobilizację rzepki, pracę nad wyprostem, krioterapię; CPM według zaleceń.
• Fazę przywracania ruchu (2–6 tygodni): stopniowe zwiększanie zakresu zgięcia, utrzymanie pełnego wyprostu, ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym o małym obciążeniu, trening równowagi i propriocepcji.
• Fazę wzmacniania (6–12 tygodni): progresję ćwiczeń siłowych z kontrolą osi kończyny, pracę nad stabilizacją biodra i tułowia, rower stacjonarny, w razie możliwości ćwiczenia w odciążeniu (basen).
• Fazę powrotu do aktywności (po 3.–4. miesiącu): bieżnia/lekki trucht i skoki dopiero po uzyskaniu bezbólowego pełnego zakresu ruchu, dobrej siły i kontroli nerwowo-mięśniowej; sporty kontaktowe i wyskokowe zazwyczaj później, indywidualnie, często po 6–9 miesiącach.

Należy również zwrócić uwagę na rozwój technik rehabilitacyjnych w niedawnej literaturze medycznej. Aktualne badania wskazują na korzyści z włączenia ćwiczeń z oporem, które mogą pomóc w odbudowie siły mięśniowej i stabilności stawu, co w konsekwencji może przyspieszyć powrót do codziennych aktywności.

W ubytkach rzepkowo-udowych bywa konieczne czasowe ograniczenie zgięcia i stosowanie ortezy, a progresja obciążania jest zwykle wolniejsza.

Fizjoterapeuta powinien na bieżąco modyfikować program, monitorując ból i obrzęk; narastające dolegliwości wymagają redukcji intensywności i weryfikacji zaleceń.

Powrót do pracy i sportu

Jeśli pacjent ma pracę siedzącą, może do niej wrócić po 6–8 tygodniach od zabiegu. Natomiast w przypadku wykonywania cięższej pracy fizycznej powrót do pracy powinien nastąpić po upłynięciu ok. 3 miesięcy. Do pełnej aktywności fizycznej pacjent wraca zazwyczaj po ok. 4 miesiącach od zabiegu. W sportach o dużych obciążeniach udarowych okres ten może być dłuższy i zależy od wielkości/lokalizacji ubytku, jakości odpowiedzi gojenia oraz wyników testów funkcjonalnych.

Zabieg techniką mikrozłamań jest częstym postępowaniem operacyjnym w uszkodzeniach chrząstki stawowej stawu kolanowego zarówno w polskich, jak i zagranicznych klinikach. Jest stosunkowo niedrogi (średni koszt w polskich placówkach to ok. 4 tys. zł), nie wymaga zaawansowanego zapotrzebowania sprzętowego, a dla dobrego ortopedy jest prosty technicznie i możliwy do wykonania w każdych warunkach operacyjnych.

Przy stosowaniu się do zaleceń lekarza i zapewnieniu odpowiedniej rehabilitacji pacjenci zgłaszają widoczne i zadowalające efekty. Należy jednak pamiętać o możliwości powikłań oraz o tym, że w niektórych przypadkach konieczne bywa zastosowanie innych metod, a przed rekonstrukcją chrząstki często trzeba skorygować współistniejące nieprawidłowości (np. oś kończyny czy niestabilność).