Rekonstrukcja piersi płatem z brzucha TRAM

Rak sutka należy do najczęstszych nowotworów u kobiet i stanowi ponad 20% ogólnej liczby zachorowań na raka wśród kobiet. Co roku w Polsce diagnozuje się około 19 tysięcy nowych przypadków. Chorują najczęściej kobiety w wieku 50-69 lat. Obserwacje przebiegu choroby wskazują jednak, że rak ten atakuje coraz młodsze pacjentki.

W ciągu ostatnich 30 lat zachorowalność na raka piersi u kobiet w wieku 29-49 wzrosła prawie dwukrotnie. Rak piersi jest drugą, zaraz po raku płuc, przyczyną śmierci kobiet w bardziej rozwiniętych regionach świata, w tym również w Polsce. Pomimo że liczba zachorowań stale rośnie, a choroba dotyka coraz młodsze kobiety, to wdrażanie programów screeningowych pozwala na wykrycie raka sutka we wczesnych stadiach gwarantujących całkowite wyleczenie.

Rak piersi - objawy, czynniki ryzyka i diagnostyka

Rak piersi to nowotwór złośliwy gruczołu sutkowego. Rozwija się z komórek nabłonka przewodów lub zrazików gruczołu piersiowego. Początkowo rośnie jedynie w miejscu powstania, a w miarę postępu choroby daje przerzuty drogą naczyń krwionośnych i chłonnych najpierw do węzłów chłonnych pachowych, a następnie do innych narządów.

Nie wiadomo dokładnie, dlaczego dochodzi do rozwoju raka piersi, ale zdefiniowano czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania.

• wiek,
• późne macierzyństwo i bezdzietność,
• czynniki dziedziczne,
• zachorowania na inne nowotwory,
• leczenie hormonalne,
• alkohol,
• brak aktywności fizycznej,
• dieta bogata w nasycone kwasy tłuszczowe,
• otyłość,
• narażanie na czynniki rakotwórcze (np. promieniowanie jonizujące).

Istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania jest obecność mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. Mutacje te występują co prawda jedynie u 5% kobiet chorujących na raka piersi, jednak prawdopodobieństwo zachorowania u nosicielek tej mutacji wzrasta nawet do 80%.

Pierwszym objawem raka sutka jest wyczuwalny guzek, który stosunkowo szybko zwiększa swoją objętość. W stadiach zaawansowanych dochodzi do powiększenia piersi, asymetrii oraz zmiany kształtu zajętego gruczołu. Zmianom tym towarzyszy zwykle powiększenie węzłów chłonnych pachowych.

Bardzo ważna jest klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania wykrytej choroby. Jeśli rak piersi zostanie wykryty w stadium przedinwazyjnym, tzn. bez zajęcia sąsiednich tkanek, choroba jest całkowicie wyleczalna. W bardziej zaawansowanych stadiach rokowanie jest gorsze.

Leczenie raka piersi

Terapia raka sutka przebiega wielokierunkowo. Podstawowym elementem każdego schematu leczniczego jest zabieg operacyjny i polega na wycięciu guza nowotworowego oraz węzłów chłonnych pachowych. W zależności od wielkości guza usuwa się mały fragment lub cały gruczoł piersiowy wraz z częścią skóry i brodawką piersiową.

Oprócz tego stosuje się radioterapię (niszczenie komórek rakowych za pomocą promieniowania jonizującego), chemioterapię (stosowanie leków cytostatycznych), hormonoterapię i leczenie biologiczne (stosowanie leków ukierunkowanych molekularnie).

Po zabiegu operacyjnym możliwa jest odbudowa utraconej piersi. W przypadku niewielkich ubytków wszczepia się implanty piersiowe – w przypadku usunięcia całego gruczołu piersiowego (mastektomii) wykonuje się zabieg rekonstrukcji piersi. W krajach wysoko rozwiniętych zabiegi rekonstrukcji piersi po mastektomii wykonuje się u około 20-40% pacjentek.

W Polsce brakuje dokładnych danych na ten temat. Szacuje się, że takie zabiegi wykonywane są jedynie u 3-7% kobiet poddanych amputacji piersi. Rekonstrukcję piersi można wykonać jednoczasowo z zabiegiem amputacji piersi lub odroczyć zabieg chirurgii plastycznej o ok. 3 miesiące lub nawet do czasu zakończenia radioterapii, czyli po 8-12 miesiącach.

Rekonstrukcja piersi metodą TRAM

Metoda TRAM jest jedną z opcji chirurgicznej rekonstrukcji gruczołu piersiowego. Nazwa płat TRAM została utworzona od skrótu jej angielskiego odpowiednika – płat skórno-mięśniowy z mięśnia prostego brzucha (transverse rectus abdominis musculocutaneous flap). Zabieg polega na przeniesieniu uszypułowanego płata tkanek z brzucha i uformowaniu z niego piersi pacjentki.

Płat uszypułowany oznacza, że pobrany fragment skóry, tkanki tłuszczowej i mięśnia prostego brzucha po przeszczepie jest nadal zaopatrywany w krew przez naczynia nadbrzuszne górne. Dzięki temu przeniesione tkanki mają zapewnioną dostawę tlenu i składników odżywczych, co sprzyja dobremu ich przyjęciu się w nowej okolicy. Jest to przeszczep autologiczny, ponieważ podczas zabiegu wykorzystuje się jedynie własne tkanki pacjentki.

W zabiegu tym nie wykorzystuje się dodatkowych materiałów sztucznych takich jak implanty czy ekspandery. Alternatywną metodą do TRAM, również popularną, jest rekonstrukcja piersi metodą DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap). Różni się ona tym, że nie usuwa się mięśnia prostego brzucha, co zmniejsza ryzyko powikłań związanych z osłabieniem ściany brzucha.

Metoda DIEP jest coraz bardziej preferowana ze względu na mniejsze ryzyko przepuklin i szybszą rekonwalescencję. Początek zabiegów rekonstrukcji piersi za pomocą przeszczepów płata skórno-mięśniowego datuje się na lata 80. Zabieg ten został opracowany i wykonany po raz pierwszy przez doktora Hartrampfa z Uniwersytetu Medycznego w Atlancie w USA w 1982 roku.

Od tego czasu wprowadzono wiele modyfikacji tego zabiegu, a rozwój mikrochirurgii pozwolił również na przeszczepianie wolnych płatów skórno-mięśniowych. Mimo to metoda TRAM jest ceniona z powodu bardzo dobrych efektów estetycznych, braku konieczności wszczepiania implantów oraz wysokiego poziomu satysfakcji u operowanych pacjentek. Jest to również jedna z najczęściej wykonywanych procedur rekonstrukcji piersi.

Technika zabiegu TRAM - przygotowanie do zabiegu

Zabieg rekonstrukcji piersi jest bardzo skomplikowaną, trwającą kilka godzin operacją. Dla jej przeprowadzenia konieczne jest znieczulenie ogólne. Podczas zabiegu pobiera się fragment mięśnia prostego brzucha wraz z tkanką tłuszczową.

Wypreparowany mięsień nie zwiększa objętości tkanek tak, jak ma to miejsce przy pobieraniu płata skórno-mięśniowego z mięśnia najszerszego grzbietu, ale zapewnia właściwe unaczynienie przenoszonej wyspy skórno-tłuszczowej z podbrzusza. Wymiary pobranego płata mogą osiągać wielkość nawet do 50 x 20 cm, a jego waga wahać się w granicach od 400 g do 2 kg.

Jeśli przenosi się dużą objętość tkanek lub istnieje zwiększone ryzyko niedokrwienia, stosuje się płat podwójnie uszypułowany lub płat uszypułowany z dodatkowym unaczynieniem (supercharged pedicle TRAM flap). Po wypreparowaniu płat skórno-mięśniowy na szypule naczyniowej przesuwany jest w wytworzonym tunelu podskórnym w miejsce po usuniętej piersi.

Podczas zamykania ubytku po usuniętych tkankach, powłoki brzucha wzmacniane są poprzez wszczepienie siatki polipropylenowej. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko powikłań ze strony jamy brzusznej. Rekonstrukcja obu piersi może być wykonana w tym samym czasie z wykorzystaniem płata TRAM. Osiąga się wtedy bardzo korzystne efekty estetyczne.

Jeśli rekonstrukcja drugiej piersi wykonywana jest później, nie można wykorzystać tej samej techniki, a to znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia asymetrii. Szczególnie trudno uzyskać identyczny wygląd obu piersi, jeśli jedna z nich została w całości odtworzona z tkanek własnych, a druga przy pomocy protezy.

Rekonwalescencja po zabiegu

Po zabiegu pacjentki pozostają przez około pięć dni w szpitalu. Do pełnej sprawności wraca się po 5-8 tygodniach, a w tym czasie zaleca się unikać dźwigania i uprawiania sportu. Rekonwalescencja wspomagana jest leczeniem usprawniającym. Po zabiegu pozostaje długa pozioma blizna w połowie odległości pomiędzy pępkiem, a granicą zarostu włosów łonowych.

Protokół postępowania pooperacyjnego jest kluczowy dla uzyskania optymalnych wyników estetycznych i funkcjonalnych. Pacjentki są instruowane, jak dbać o blizny, unikać nadmiernego wysiłku fizycznego i stosować się do zaleceń dotyczących codziennego funkcjonowania. Regularne wizyty kontrolne pozwalają monitorować proces gojenia i wczesne wykrycie ewentualnych powikłań.

Przeciwwskazania do zabiegu TRAM:

• z niewielką ilością tkanki tłuszczowej,
• po zabiegach operacyjnych obejmujących jamę brzuszną,
• po liposukcji,
• planujących ciążę,
• pragnących zachować pełną sprawność mięśni brzucha (np. u gimnastyczek i kobiet uprawiających różne dyscypliny sportowe).

Metody TRAM nie proponuje się pacjentkom po zabiegach ginekologicznych, po których pozostała pozioma lub pionowa blizna nad spojeniem łonowym.

Zalety, wady i powikłania rekonstrukcji metodą TRAM

Rekonstrukcja piersi z wykorzystaniem płata TRAM jest wykonywana najczęściej i ceniona ze względu na bardzo dobre efekty. Dzięki zastosowaniu tkanek własnych uzyskuje się pierś bardzo podobną do przeciwnej piersi zdrowej. Ponadto możliwa jest też jednoczasowa rekonstrukcja obu piersi po zabiegu obustronnej amputacji, co gwarantuje ich symetrię.

Metoda ta pozwala na osiągnięcie dodatkowego efektu kosmetycznego w postaci redukcji nadmiaru tkanki tłuszczowej z powłok brzusznych. Ostateczny efekt kosmetyczny operacji z zastosowaniem płata TRAM oceniany jest jako dobry lub bardzo dobry przez ponad 80% pacjentek. Wieloletnie obserwacje wskazują, że efekty odległe po metodach z użyciem własnych tkanek pacjentki są zdecydowanie lepsze w porównaniu z innymi metodami i poprawiają się w miarę upływu czasu.

Blizny stają się mniej widoczne, kształt i rozmiar piersi jest bardziej naturalny i ulega z czasem tym samym przemianom co zdrowa pierś. Fakty te potwierdza piętnastoletnia obserwacja profesora Jean Yves Petita, który prowadził leczenie chirurgiczne pacjentek operowanych w Gustave Roussy Institute w Villejuif we Francji oraz w European Institute of Oncology w Mediolanie.

Porównanie zabiegów wykonywanych różnymi technikami wskazało przewagę autologicznego przeszczepu metodą TRAM, szczególnie w porównaniu z zabiegami odtwórczymi z użyciem endoprotez.

Możliwe powikłania

Powikłania po zabiegu TRAM:

• zakażenie lub rozejście się rany,
• wystąpienie martwicy,
• dolegliwości ze strony jamy brzusznej,
• stosunkowo długa hospitalizacja,
• możliwość powstania deformacji,
• przepuklin i przepukleń przedniej ściany brzucha.

Aby zapobiec powikłaniom brzusznym podczas zabiegu wszczepia się siatkę propylenową, która wzmacnia przednią ścianę brzucha i zmniejsza liczbę powikłań do około 3%. Kolejne groźne powikłanie to możliwość utraty przeszczepu. Taka sytuacja może wystąpić, jeśli dojdzie do zaburzeń krążenia w przeniesionym płacie na skutek ucisku, skręcenia szypuły naczyniowej lub niedostosowania wielkości przeszczepu do możliwości zaopatrzenia go w krew.

Powikłania występują znacznie częściej u pacjentek palących, otyłych, chorujących przewlekle (cukrzyca, miażdżyca) oraz poddawanych radio- i chemioterapii. Nikotyna ma szczególnie negatywny wpływ na gojenie się rany, gdyż ogranicza przepływ krwi przez kapilary płata, a dodatkowo tlenek węgla wywołuje niedotlenienie tkanek. Z tego powodu zaleca się, aby zaprzestać palenia na co najmniej 3 miesiące przed zabiegiem.

Korzyści z rekonstrukcji piersi dla jakości życia

Badania prowadzone przez zespół lekarzy z Katedry Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie wskazują, że zabieg rekonstrukcji piersi po mastektomii wpływa w znaczącym stopniu na poprawę oceny jakości życia. U kobiet po rekonstrukcji piersi stwierdza się również mniejsze nasilenie objawów depresji.

Ocena ta odnosi się przede wszystkim do funkcjonowania fizycznego, pełnienia ról społecznych i funkcjonowania emocjonalnego.